口腔正畸病历.docxVIP

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宁波雅皓新口腔门诊 病案 记存号

口腔正畸病历 X线号

面相号

起止日期 年 月 日起 年 月 日止姓名 性别 年龄 生日 年 月 日治疗时间

籍贯 民族 职业 医生

通讯处 手机 家长姓名

1、主诉：

2、现病史:

全身疾患：

鼻咽部疾病：扁桃体肥大：腺样体肥大：慢性鼻炎

不良习惯：吮拇吮指、咬唇（上、下）咬物、吐舌、伸舌、舔舌、口呼吸、偏侧咀嚼

不良习惯起止时间：3、既往史：

全身疾病：

鼻咽部疾病：扁桃体肥大：腺样体肥大：慢性鼻炎乳牙情况：早年——滞留——龋齿——

不良习惯：吮拇吮指、咬唇（上、下）咬物、吐舌、伸舌、舔舌、口呼吸、偏侧咀嚼

不良习惯起止时间：

喂 养：母乳、人工、混合 发音：4、家庭史：

5、发育营养： 身高： 体重：

6、口腔一般情况：

龋齿：———|——— 滞留乳牙：———|——— 早失牙：———|———

先天缺牙：———|———

7、牙合类型：乳、替、恒。 牙列式————————|—————————

8、磨牙关系：1中性 2中性偏近中 3近中尖对尖 4完全近中

5近中超过一个牙尖 6中性偏远中 7远中尖对尖 8完全远中

9、牙形态及大小： 松动牙（松动度）

10、前牙覆牙合：正常、Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° 咬伤龈肉：+、－

11、前牙覆盖：正常、Ⅰ°Ⅱ°