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消化性溃疡病

消化性溃疡病（pepticulcerdisease，PUD）是指在各种致病因子的作用下黏膜发生的炎症与坏死性病变，病变深达黏膜肌层，常发生于胃酸分泌有关的消化道黏膜，其中胃溃疡（gastriculcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU）最常见，因而临床上诊断的消化性溃疡病多指这两个部位发生的溃疡。近些年来消化性溃疡病虽有下降趋势，但目前仍然是消化系统常见病之一。

消化性溃疡病是全球性常见疾病，由于地区与人种的不同，其发病率也不尽相同。国外资料估计，有10%的人一生中患过消化性溃疡病。消化性溃疡病好发于男性，男∶女为（3～7）∶1，GU比DU更为常见，一般为（2～3）∶1。消化性溃疡可以发生在任何年龄，DU好发于青壮年，GU好发在中老年，GU发病高峰比DU推迟10年。消化性溃疡可以引起上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等严重并发症。目前的治疗方法可以使该病得到治愈，故早期发现并积极治疗，对缓解症状、促进愈合、预防并发症的发生有着十分重要的意义。

临床病例

王某，男，38岁，以反复发作反酸、上腹痛3年，再发一周，发现黑便1天为主诉来社区门诊就诊。病史采集如下。

患者于3年前出现反酸、空腹时上腹痛，进食后可缓解，无恶心呕吐，多在春秋季发病，持续数周至一个月，发病时自服“胃药”可缓解。一周前，上述症状发作，并逐渐加重，自服“胃药”未缓解，一天前发现大便发黑，呈“柏油”状，共约200克，黑便后自觉轻度头晕、无力，但反酸及上腹痛症状有所缓解。追问病史，患者近来未食用过其他特殊饮食及药物。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史。

个人史：吸烟10余年，20支/天，无饮酒嗜好，职业为出租车司机，无长期服用其他药物史。

家族史：母亲患糖尿病10年，其父1年前因“胃病”去世，具体病因不详。妻子与一子健康。

【问题1】?该患者的就诊目的是什么？

思路：?该患者本次就诊的主要问题是出现了“黑便”，希望知道出现黑便的原因，是否与自己3年多上腹痛有关，如何治疗。

【问题2】?引起该患者症状的常见病有哪些？

思路1：?作为全科医生，应该了解哪些疾病或原因可以引起“黑便”。首先应除外生理性原因，如食用了含有动物血的食物及铁剂制品可以出现黑便，除此之外，应首先考虑上消化道出血。导致上消化道出血有多种疾病，最常见的有消化性溃疡、肝硬化引起的胃底食管静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病、急性糜烂性胃炎、食管贲门黏膜撕裂症（Mallory-Weiss综合征）、胃癌等。作为全科医生应对上消化道出血的病因做以初步判断。

思路2：?消化性溃疡病是引起上消化道出血的最常见原因，约占上消化道出血所有病因的40%～50%。大多数消化性溃疡上腹痛症状发生具有“三性”，即“慢性、周期性、节律性”。慢性是该病具有长期反复发作的特点；周期性是上腹疼痛常与季节有关，发作可持续数天至数月，可自行缓解；节律性是上腹痛与进食时间有关，如DU多在两餐之间发作，至下餐进食后缓解，常有夜间痛、空腹痛；而GU多在餐后1小时发作，至下餐前缓解。消化性溃疡病患者除了有上腹痛外，还可以伴有反酸、嗳气、烧灼感、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等其他消化不良表现。体格检查时可以发现上腹部有固定性压痛。如有并发症发生，可以出现相应的症状与体征，如上消化道出血，可以出现头晕、乏力、呕血，查体可发现脉搏加快，大量出血时可出现血压下降，长期出血者可出现贫血貌，出血后因血液可以中和胃酸，故往往可使上腹痛得到缓解。发生幽门梗阻的患者可出现上腹饱胀、恶心、呕吐，吐“宿食”，查体可发现振水音、胃蠕动波等；急性穿孔患者可突然出现剧烈的中上腹疼痛，随后遍及全腹，形成急性全腹膜炎，查体可发现全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张，肝浊音缩小或消失，该种情况应与急性阑尾炎、宫外孕、急性胰腺炎等急腹症进行鉴别。亚急性与慢性穿孔，临床表现较急性穿孔轻，腹部为局限性腹膜炎体征，后壁溃疡穿孔时，可以使疼痛节律发生变化，可向背部放射，抑酸药物治疗效果差。消化性溃疡发生恶变时，可出现疼痛节律变化，溃疡久治不愈，症状缓解难，可以出现消瘦、贫血等恶病质表现。

思路3：?引起上消化道出血其他常见原因，如肝硬化引起的胃底食管静脉破裂出血，往往有肝病病史，有肝功能受损和门脉高压的证据；急性糜烂性胃炎引起的上消化道出血，常有出血前饮食不当或用药史，出血多为一次性大量出血，在短期内有自愈倾向；食管贲门黏膜撕裂症，多有出血前剧烈恶心、呕吐病史，可出现胸骨后疼痛。胃癌引起的上消化道出血，常为少到中量多次出血，患者易出现贫血、消瘦、食欲减退等肿瘤性疾病特征。

【问题3】?引起该患者症状的重要的不能被忽略的疾病有哪些？

思路：?能引起上消化道出血的其他疾病还有：①上消化道疾病，如各种食管炎、食管癌、食管损伤（物理或化学性损伤）；胃血管异常、胃泌