二级甲等中医医院评审资料(质量管理).doc

县中医医院

二级甲等中医医院评审资料

第二部分综合服务功能

第三章医疗质量

五、病案质量管理

3.5.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

病案室及人员梯队建设

病案室简介

目前病案室共有工作人员2名，中级职称1人，初级职称1人。每天派专人到病区收取出院病历，然后对收回的出院病历进行登记、整理、装订、检查、首页微机录入、检索、供应等工作程序进行。

近几年来，随着院领导对病案工作的重视和对外交流的增多，病案室在规模、设施、工作环境和人员素质等方面又有了不断的改善和提高。2000年使用了病案首页计算机管理，目前我们正在运作病案光盘存储，为实现真正的无纸病案打下基础。病案室负责人十分重视对外交流与合作，重视人员素质教育与专业技能的学习，鼓励参加学术会议、继续教育等一切有利于提高专业技能的学习活动。现我们正在努力加强科室的建设与管理，不断更新观念，掌握先进的科学技术和管理手段，学习法律知识，增强法律意识。如今从事病案管理工作也有如临深渊、如履薄冰之感，病案在当今的作用越来越显著，用途越来越广泛，它不仅是服务于医、教、研和管理的记录，它还是今后医疗付款及医疗保险的依据，同时也是处理医疗纠纷的依据。

现在，人们的法律意识增强，病案成为保护病人、医师及医院利益的重要记录。因此，管好病案室是我们的职责，发展学科建设也是我们应尽的义务。随着下一步医院网络的升级和无纸化办公的实施，病案工作在全院的优势和地位将日益显现，我们全体工作人员正在一起努力，利用高科技手段全方位地服务于一线医疗和社会大众。

附1：病案室人员组成一览表

姓名

职务/职称

妇幼医师

主管护师

附2：相关证书

3.5.2按规定保存病历资料

病历归档记录本

3.5.2.1

3.5.2.2

3.5.2.3

3.5.3建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

3.5.3.1

病历书写质控管理目标

为了提高医疗质量，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生，特制订病历书写质控管理的目标。

一、总体目标

严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零。

二、分项目标

（一）病历书写的时限性

1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)

（1）首次病程记录在8小时内完成；

（2）主治医师首次查房记录48小时内完成；

（3）抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记；

（4）术后首次病程记录在术后即刻书写完成；

（5）死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成；

（6）入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成；

（7）手术记录由术者于术后24小时内完成。

2、病程记录、上级医师查房间隔时间

（1）对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；

（2）对病重患者，至少2天记录一次；

（3）对病情稳定的患者，至少3天记录一次；

（4）对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；

（5）新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；

（6）主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；

（7）高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。

（二）病历书写的完整性

1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；

2、各类医师的签字齐全；

3、病人各种同意书的签字；

4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载。

（三）法律法规规定的要求

1、拒绝出现不合法的修改记录；

2、严禁医师代签字。

附1：新职工岗前病历书写培训考试成绩一览表

2010年县中医医院新职工岗前病历书写培训考试成绩一览表

科室

姓名

成绩

综合病区

优

针灸科

良

2011年县中医医院新职工岗前病历书写培训考试成绩一览表

科室

姓名

成绩

针灸科

优

针灸科

优

2012年县中医医院新职工岗前病历书写培训考试成绩一览表

科室

姓名

成绩

针灸科

优

针灸科

良

针灸科

优

3.5.3.2

病历书写质控管理制度

为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定：

一、基本要求

临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。

1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率＞95%。

2、病历管理职责范围：

（1）住院医师：负责入院记录