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慢性阻塞性肺疾病

学习要求

1.掌握慢性阻塞性肺疾病的常见病因、临床表现、常见并发症、诊断及鉴别诊断要点。

2.掌握慢性阻塞性肺疾病的评估及分期。

3.熟悉慢性阻塞性肺疾病的治疗原则。

4.熟悉慢性阻塞性肺疾病的预防及病理生理机制。

慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）简称“慢阻肺”，是一种常见的、可以预防和治疗的慢性呼吸系统疾病。最突出的特征是具有进行性发展的不完全可逆的气流受限。其确切病因尚不清楚，通常是由暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/或肺泡异常所导致。炎症是慢阻肺发生发展的核心机制，会导致小气道狭窄及肺实质破坏，肺弹性回缩力降低。慢阻肺主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。

慢阻肺是老年呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均居高不下。因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量。慢阻肺造成巨大的社会和经济负担，根据世界银行/世界卫生组织发表的研究，至2020年慢阻肺将成为世界疾病经济负担的第五位。

肺功能是诊断慢阻肺的金标准，但不能仅依赖一次肺功能检查，需要动态随访。肺功能的检查对确定气流受限有重要意义。但是，依据肺功能诊断慢阻肺的局限性在于没有精确地确定各个年龄组相关的气流受限程度。这个问题在老年人中更为重要，随年龄的增长肺部的弹性回缩力下降，同时增加气道阻塞的发生率。如果使用同一标准，在老年人群中可能会诊断过度。

临床病例

患者，男，80岁。

主诉：反复咳痰、喘息20年，气短5年，加重3d。

现病史：患者于入院前20年，每年冬季受凉后出现咳嗽、咳痰、喘息，痰液黏稠，不易咳出，有时伴发热，每次持续2～3个月，予抗感染、化痰等治疗后有所缓解。自觉症状逐年加重，近5年患者上二层楼后出现心悸、气短，休息后可缓解。入院前3d，患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰、喘息，痰量较平时增多，伴发热、胸闷、憋气、心悸，体温最高38.1℃，无畏寒、寒战，无下肢水肿。患者发病以来，精神饮食一般，大小便如常，体重无明显变化。

既往史：糖尿病病史，否认高血压、冠心病、脑血管病病史，否认肝炎、结核病史。否认食物、药物过敏史，否认手术、外伤、输血史。预防接种史不详。

个人史：生于本地，久居本地。否认疫区牧区接触史。吸烟30余年，20支/d，已戒烟2年。否认饮酒史。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。

婚育史：25岁结婚，育1子1女，配偶及子女体健。

家族史：家族中无肝炎、结核等传染性疾病史，无糖尿病、血友病等家族性遗传疾病史，否认有与患者同类疾病史。

体格检查：体温38.1℃，心率92次/min，呼吸22次/min，血压135/70mmHg。发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，半坐位，查体合作。口唇发绀，颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征阳性，桶状胸，肋间隙增宽。两侧呼吸运动对称，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈过清音。双肺呼吸音较低，双肺可闻及干啰音，双肺底可闻及细湿啰音。心率92次/min，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及2/6级收缩期杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下4cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢水肿。

一、初步诊断

患者老年男性，主因“反复咳痰、喘息20年，活动后气短5年，加重3d”入院。既往糖尿病病史。查体慢性病容，桶状胸，肋间隙增宽。双肺叩诊呈过清音。双肺呼吸音较低，双肺可闻及干啰音，双肺底可闻及细湿啰音。心率92次/min，心律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及2/6级收缩期杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下4cm，质中，边缘钝，轻度触痛。

初步诊断：①慢阻肺急性加重；②慢性肺源性心脏病；③2型糖尿病。

【问题1】慢阻肺的常见病因有哪些？

本病确切的病因尚不完全清楚。可能是机体自身因素和环境因素长期互相作用的结果。

1.吸烟

吸烟是目前公认的导致慢阻肺发病最重要的危险因素，吸烟者肺功能异常的发生率明显升高，吸烟量越大，慢阻肺患病率越高。实验室研究表明，烟草中含焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，可以从多个环节上促进慢阻肺的发病，如能损伤气道上皮细胞使支气管上皮纤毛变短，排列不规则，纤毛运动发生障碍，使气道净化能力下降；刺激副交感神经而使支气管平滑肌收缩，增加气道阻力；促使支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大，黏液分泌增多；还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成等。

2.职业粉尘和化学物质

接触职业粉尘及化学物质，如烟尘、刺激性气体、颗粒性物质、棉尘、有机粉尘及室内空气污染等，浓度过高或时间过长，均可促进慢阻肺的发病。动物实验已经证实，矿物质粉尘、二氧化硫、煤尘等都可以在动物模型上引起与人类慢阻肺相类似的病理改变。

3.空气污