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脑血管病

学习要求

1.掌握老年脑血管病的临床特征、诊断和鉴别诊断、并发症和治疗原则。

2.熟悉老年脑血管病的康复和预防。

3.熟悉老年脑血管病的常见类型。

4.了解老年脑血管病的病理生理机制。

脑血管病（cerebrovasculardisease，CVD）是指由脑血管病变所引起的脑功能障碍，是中枢神经系统的常见病和多发病。其中，影响老年人生命健康的主要是脑卒中（stroke），这是一种由脑局部血液循环障碍所致的神经功能缺损综合征，其特征在于快速发展的临床症状或局灶性体征，有时可为全脑功能丧失，症状持续超过24h或导致死亡，按病理改变又分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。

临床病例

患者，男性，79岁。

主诉：突发右侧肢体无力伴吐词不清1d。

现病史：1d前患者晨起进食早餐过程中突感右侧肢体无力，右上肢无法上抬，持物不能，伴步态不稳、吐字不清，发病时曾呕吐1次，非喷射性，呕吐物为胃内容物，无咖啡色样物质。当时感轻微头晕，无视物旋转、头痛，无口角歪斜、吞咽困难，无肢体麻木、发热、头痛、视物模糊，无双眼凝视、抽搐、大小便失禁，家属遂呼叫120急救中心，约35min后将患者送至医院急诊科。

既往史：患者有高血压病史10年，最高血压180/120mmHg，平素服用替米沙坦片40mg/d，血压控制在130/90mmHg。

个人史：吸烟史30年，每日约20支，无饮酒史。否认肝炎、结核病史，否认外伤、手术史。

体格检查：血压157/105mmHg，体温36.7℃，神志清楚，发音含糊，精神可，查体合作，心率99次/min、律齐，双肺未闻及干湿啰音，腹平软，无压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌右偏，左侧肢体肌力V级，右上肢肌力I级，右下肢肌力Ⅱ级。右侧肢体深感觉减退。双侧腱反射对称，右侧巴宾斯基征、查多克征阳性。美国国立卫生研究院脑卒中量表（nationalinstituteofhealthstrokescale，NIHSS）评分6分。

血常规：白细胞计数9.32×10?9?/L，中性粒细胞百分比73%。肝肾功能、电解质、心电图未见明显异常。血气分析：pH7.40，PO?2?75mmHg，PCO?2?40mmHg，血氧饱和度93%。

一、初步诊断

患者因突发右侧肢体无力伴吐字不清1d入院。突然起病，以肢体偏瘫和言语障碍为主要表现，危险因素有高血压病、大量吸烟史，结合入院体格检查有肢体肌力减退，病理征阳性，考虑诊断脑卒中。

【问题1】老年脑血管病的常见病因与发病机制有哪些？

脑血管病的病因以血管性因素为主，其中缺血性脑血管病的常见病因主要包括动脉粥样硬化、心源性因素、小血管血栓形成、脉管炎等；出血性脑血管病的常见病因包括高血压病、动脉瘤、血液系统病变等。

1.缺血性脑卒中

（1）动脉粥样硬化：

老年人较易出现脂质代谢障碍，这是动脉粥样硬化的病变基础，而管腔狭窄与血流动力学异常改变则是脑卒中的重要病理基础。受累的动脉从内膜的脂质积聚、血栓形成发展为累及动脉中层的钙化，最终导致血管腔狭窄。当受损血管发生部分或完全阻塞时，由该动脉所供应的组织则会发生缺血或坏死。当该病变发生于脑部时，则为缺血性脑卒中。

（2）心源性因素

1）心房颤动及房性心律失常：

心房颤动或房性心律失常患者不规律的心房收缩导致心房内易形成血栓，该血栓从心房内脱落进入外周血液循环可栓塞动脉系统，导致脑卒中或其他疾病。

2）心肌梗死：

心肌梗死可引起心内膜损伤，炎症的发生也增加了血栓形成的风险。若同时伴有心力衰竭，则血栓发生概率将进一步增加。同时，心力衰竭也是心房颤动的危险因素之一。

3）卵圆孔未闭：

静脉循环的栓子可经由未闭的卵圆孔进入动脉循环，使得栓子进入颅内动脉引发缺血性脑卒中的概率升高。

4）瓣膜疾病及手术等：

许多瓣膜系统疾病如二尖瓣狭窄、二尖瓣脱垂、感染及非感染性心内膜炎，或人工心脏瓣膜置换手术均会增加心脏内血栓形成的风险。

5）心脏肿瘤：

这是较为少见的心源性脑梗死的病因之一，包括弹力纤维瘤、黏液瘤等。

（3）小血管血栓形成：

老年人易患糖尿病等疾病，使血管老化和血管壁受损。当血管内皮受损之后，将会促进血液内凝血因子的形成，同时多种抗凝物质如前列环素的生成将会减少，进而引发血栓的形成。而当血糖升高时，血液黏稠度也随之升高，血小板的凝集性增强，红细胞也更容易发生聚集，进而促进血栓形成。

（4）脉管炎、高凝状态：

脉管炎的发生大多与人体免疫反应有关，可引起血管腔的狭窄、闭塞，病变累及脑血管时引发脑梗死。而感染、中毒、肿瘤等因素则可引发血管内的高凝状态，继而引发弥散性血管内凝血，表现为因凝血因子大量被激活导致的小血管内广泛纤维蛋白沉积与全身性的出血倾向。

2.出血性脑卒中

（1）高血压病：

高血压病会引发脑部动脉的病理性改变，主要为动脉血