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尿便障碍

学习要求

1.掌握老年女性压力性尿失禁的评估和临床诊治方案。

2.掌握老年男性下尿路症状的评估和手术适应证。

3.掌握老年男性压力性尿失禁的评估和临床诊治方案。

4.掌握大便失禁的评估和治疗方法。

第一节女性压力性尿失禁

压力性尿失禁（stressurinaryincontinence）指当打喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时尿液不自主从尿道外口漏出的疾病。

该病的典型症状表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主漏尿。体征是在增加腹压时，能观察到尿液不自主地从尿道漏出。尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增加而逼尿肌稳定性良好的情况下出现不随意漏尿。

在女性人群中，23%～45%有不同程度的尿失禁，7%左右有明显的尿失禁症状，其中约50%为压力性尿失禁，其次为混合性尿失禁和急迫性尿失禁。可导致本病较明确的危险因素包括年龄、生育次数、生育方式、盆腔脏器脱垂（pelvicorganprolapse，POP）、肥胖及种族遗传因素等。

临床病例1

患者，女，56岁，因“咳嗽、打喷嚏时漏尿3年，加重半年”入院。患者3年前于咳嗽或打喷嚏时出现不自主漏尿，起初漏尿量不大，仅在用力咳嗽时出现，平素不需佩戴尿垫。半年前上述症状加重，快速行走时也可出现漏尿，2个月前开始佩戴尿垫，每日1片。

专科体格检查：外阴发育正常，未见POP征象；压力诱发试验阳性，1h尿垫试验漏尿量为4g，棉签试验和膀胱抬举试验均为阳性，膀胱残余尿为30ml。腹压漏尿点压（abdominalleakpointpressure，ALPP）为78cmH?2?O（1cmH?2?O=0.133kPa）。

【问题1】该患者临床特点是什么？下一步评估和诊治方案是什么？

思路：

中年女性患者，临床表现主要为腹压增加时出现不自主漏尿，近1年加重。体格检查可见压力诱发试验阳性，1h尿垫试验漏尿量为4g，棉签试验和膀胱抬举试验均为阳性，膀胱残余尿量不多。为了明确诊断，首先应对其症状和严重程度进行评估，常用的诊断工具包括国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF），同时还应完善体格检查和辅助检查。

压力性尿失禁诊断的依据为主观症状和客观检查，并需除外其他疾病。本病的诊断步骤应包括确定诊断、程度诊断、分型诊断。

知识点

压力性尿失禁诊断方法

1.患者病史与腹压增加有关的尿失禁症状包括在大笑、咳嗽、喷嚏、跳跃或行走等各种腹压增加状态下，尿液是否不自主漏出；停止腹部加压动作后漏尿是否随即终止。

2.问卷评估建议应用排尿日记和ICI-Q-SF（表2-7-1）评估患者症状。

表2-7-1国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）

3.体格检查

（1）全身体检：神经系统检查包括下肢肌力、会阴部感觉、肛门括约肌张力及病理征等；腹部检查注意有无尿潴留体征。

（2）专科检查：有无盆腔脏器膨出及程度；外阴部检查则包括棉签试验、压力诱发试验及双合诊；直肠指诊并观察有无直肠膨出。

4.实验室检查和辅助检查

（1）实验室检查：血常规、尿常规和肝、肾功能等实验室检查。

（2）推荐辅助检查：尿流率和膀胱残余尿量检查。

（3）复杂病例的额外检查：尿动力学检查、膀胱镜检查、膀胱尿道造影和静脉尿路造影等。

知识点

症状严重程度的评估

1.依据临床症状进行程度诊断

（1）轻度：一般活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶发尿失禁，不需佩戴尿垫。

（2）中度：腹压增加及起立活动时，有频繁的尿失禁，需要佩戴尿垫生活。

（3）重度：起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重影响患者的生活及社交活动。

2.ICI-Q-SF

3.1h尿垫试验

（1）轻度：1h漏尿≤1g。

（2）中度：1g1h漏尿10g。

（3）重度：10g≤1h漏尿50g。

（4）极重度：1h漏尿≥50g。

知识点

女性压力性尿失禁的分型诊断

1.常用压力性尿失禁的分型方法

（1）0型（type0）压力性尿失禁：患者具有典型压力性尿失禁病史，但临床和尿动力学检查未能显示压力性尿失禁，影像尿动力学示膀胱颈近端尿道位于耻骨联合下缘上方，在腹压增加的状态下膀胱颈近端尿道开放并有所下降。

（2）Ⅰ型：在腹压增加的状态下出现漏尿，膀胱底部下移＜2cm。

（3）Ⅱ型：在腹压增加的状态下出现漏尿，膀胱底部下移＞2cm。

（4）ⅡA型：膀胱底部下移在应力状态下出现者。

（5）ⅡB型：膀胱底部下移在静息状态下就出现者。

（6）Ⅲ型：在静息期膀胱充满时，膀胱颈和近段尿道就已经处于开放状态，可伴或不伴下移。

2.腹压漏尿点压（ALPP）采取中速膀胱内灌注（50～70ml/min），在膀胱容量达到200ml或达到1/2膀胱功能容量时停止膀胱灌注。嘱患者做Valsalva动作，直到可见尿道口有尿液漏出。记录尿液开始漏出时刻的膀胱内压力即为ALPP。

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