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慢性胃炎

学习要求

1.掌握慢性胃炎的定义、临床表现、诊断标准及鉴别诊断要点。

2.掌握慢性胃炎的治疗原则。

3.熟悉慢性胃炎病因、流行病学特征及发病机制。

慢性胃炎（chronicgastritis）是由生物、理化等多种因素所导致的胃黏膜慢性炎症或慢性活动性炎症，是老年人最常见的上消化道疾病。

临床病例

患者，男，72岁。

主诉：中上腹不适、空腹时灼热、隐痛、餐后饱胀3年余。

现病史：当地医院拟诊为“慢性胃炎”，给予奥美拉唑、多潘立酮口服治疗症状可部分缓解，但停药后症状反复。1个月前，当地给患者所做血肝、肾功能和血糖等生化项目均正常。

既往史：无消化性溃疡及胃、肝、胆道、胰腺疾病及相关手术史，不服用阿司匹林等非甾体抗炎药。

体格检查：一般情况好，腹软，上腹剑突下轻度深压痛，未扪及腹块。

一、初步诊断

初步诊断为慢性胃炎。处理：上腹部超声，胃镜，?13?C-尿素呼气试验（停用奥美拉唑2周后进行）。

【问题1】慢性胃炎的主要病因和流行病学特征是什么？

慢性胃炎的具体病因包括：①生物因素，幽门螺杆菌（HP）或海尔曼螺杆菌（Helicobacterheilmannii，Hh）等感染，在我国，最主要的病因是幽门螺杆菌感染，约占90%；HP感染几乎都会导致胃黏膜慢性活动性炎症，感染后机体难以自行清除，造成长期慢性感染；②化学因素，如药物、食物、反流物（胆汁、肠液等），主要的是非甾体抗炎药，其中最主要的是广泛用于心脑血管病一级和二级预防的阿司匹林，由其所导致的胃黏膜损害和出血已引起广泛重视；③物理因素，食物、异物等；④其他，自身免疫等。

尽管目前国内缺乏大宗流行病学调查资料明确老年人慢性胃炎的患病率，且慢性胃炎患病率在不同国家与地区间存在较大差异，但老年人HP感染率高，又是包括阿司匹林在内的非甾体抗炎药的主要使用者，因此，老年人是慢性胃炎的高发人群。

【问题2】慢性胃炎的发病机制是什么？

在我国慢性胃炎的主要致病因子是HP，根据现有研究，发病机制可扫描右侧二维码查看。

二、辅助检查及诊断

【问题3】慢性胃炎的临床表现有哪些？

慢性胃炎的临床表现无特异性，甚至缺如，只是在胃镜病理检查时发现。主要症状可有中上腹不适、隐痛、灼热，恶心/呕吐、早饱、餐后胀闷、食欲缺乏等消化不良症状。常无阳性体征，少数患者可有中上腹轻度压痛。

【问题4】如何诊断慢性胃炎？

慢性胃炎的诊断主要依据内镜及病理组织学检查，还有血清学诊断和HP感染诊断。

1.内镜诊断

在内镜下，慢性胃炎包括慢性非萎缩性和慢性萎缩性胃炎2种类型。慢性非萎缩性胃炎内镜下表现为黏膜红斑、黏膜粗糙或出血点，可有水肿、充血渗出等表现；慢性萎缩性胃炎的镜下表现为黏膜红白相间，以白相为主，部分黏膜下血管显露，可伴黏膜颗粒或结节状表现。黏膜萎缩可分为单纯性萎缩与化生性萎缩，黏膜腺体有肠化生者属于化生性萎缩。慢性胃炎内镜下可同时存在糜烂、出血或胆汁反流等表现。

2.病理诊断

（1）慢性胃炎有5种组织学变化需分级，即HP、炎症、活动性、萎缩及肠化，分为无、轻度、中度和重度4级（0、+、++、+++）。

（2）老年人慢性胃炎活检病理显示固有层腺体萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎。萎缩性胃炎早期黏膜萎缩呈灶性分布，只要有一块活检组织病理显示固有腺体减少或萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎。临床医生可根据病理结果并结合内镜表现，做出萎缩范围和程度的判断，而不必考虑活检标本的萎缩块数和程度。

（3）上皮内瘤变（异型增生）是胃癌的癌前病变。上皮内瘤变应注明是低级别还是高级别（异型增生则注明轻、中和重度）。肠化生范围和肠化生亚型及程度对发生胃癌危险性预测有一定价值。上皮内瘤变是WHO国际癌症研究协会推荐使用的术语，但国内仍有部分病理医生沿用异型增生。完全型小肠型化生无明显癌前病变意义，但大肠型肠化生或不完全型肠化生与胃癌发生有关，且肠化生范围越广，发生胃癌的危险性越高。

3.血清学诊断

血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）Ⅰ和Ⅱ及胃泌素-17（gastrin17）的检测有助于老年人慢性萎缩性胃炎的诊断。当胃黏膜出现萎缩时，血清PGⅠ和PGⅡ水平下降，PGⅠ下降更显著，因此，PGⅠ/PGⅡ比值随之降低。PG的测定有助于胃黏膜萎缩的范围和程度的判断。胃体萎缩为主者，PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ比值降低，血清胃泌素-17水平升高；胃窦萎缩为主者，PG、PGⅠ/PGⅡ比值正常，血清胃泌素-17水平降低；全胃萎缩患者，则胃泌素-17和PG均降低。PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ比值还可用于胃癌高危人群的筛查。

4.幽门螺杆菌（HP）感染诊断

HP感染是慢性胃炎的主要病因，内镜和病理诊断的慢性胃炎，必须进一步检查是否存在HP感染。诊断HP现症感染常用的方法包括胃黏膜活检组织快速尿素酶试验、?13/14?C-尿素呼气试验、病理组织学检查、粪便抗原