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社区健康管理

《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》包括11项内容，即城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管服务规范。在11项任务中有8项与健康管理有关。因此，社区卫生服务以社区居民群体（包括患者和健康者）为服务对象的特点，决定了社区健康管理是社区卫生服务的重要内容。

第一节健康管理概述

一、健康管理的基本概念

关于健康管理（healthmanagement），目前还没有一个举世公认的定义，要回答什么是健康管理，需要先将这个名词作一词义上的解剖。健康管理由“健康”和“管理”两个词复合而成，透过现代健康的定义，可以帮助我们理解蕴含其中的健康管理理念。

健康不是简单的无病、无残、无伤，也不是能吃能喝。世界卫生组织（WHO）1948年关于健康的定义：“健康是一种躯体、精神与社会和谐融合的完美状态，而不仅仅是没有疾病或身体虚弱。”具体来说，健康包括三个层次。第一躯体健康，指躯体的结构完好、功能正常，躯体与环境之间保持相对的平衡。第二心理健康，又称精神健康，指人的心理处于完好状态，包括正确认识自我、正确认识环境、及时适应环境。第三社会适应能力良好，指个人的能力在社会系统内得到充分的发挥，个体能够有效地扮演与其身份相适应的角色，个人的行为与社会规范一致，和谐融合。

管理就是要通过计划、组织、指挥、协调和控制达到资源配置和使用的最优化，目标是能在最合适的时间里把最合适的东西用在最合适的地方发挥最合适的作用，来达成目的。

健康管理就是针对健康需求对健康资源进行计划、组织、指挥、协调和控制，达到最大的健康效果的过程。要计划、组织、指挥、协调和控制个体和群体的健康，就需要全面掌握个体和群体的健康状况（可以通过全面监测、分析、评估来完成），需要采取措施维护和保障个体和群体的健康（可以通过确定健康危险因素提供健康咨询和指导，对健康危险因素进行干预来完成）。简言之，保护健康资源，节约健康资源，最大限度的合理利用健康资源并让其发挥最大的作用，这就是健康管理。

社区卫生服务中的健康管理即社区健康管理，以社区卫生服务为平台，以全科医生为核心，包括社区护士、心理咨询师、健康管理师、营养师等，以社区居民为对象，对健康和疾病的危险因素进行检测、评估和干预的管理过程。为居民建立个人健康档案和家庭健康档案，跟踪个人健康状况，充分利用社区内外各种资源，应用健康教育、膳食指导和运动锻炼等各种干预措施，为社区居民提供健康管理服务，以预防和延缓疾病的发生，减少疾病并发症，提高患者生存质量。

二、健康管理的基本内容与步骤

健康管理是一种前瞻性的卫生服务模式，它以较少的投入获得较大的健康效果，从而增加了医疗服务的效益，提高了医疗保险的覆盖面和承受力。一般来说，健康管理有以下3个基本步骤（图9-1）。

图9-1健康管理循环过程图

第一步是了解你的健康。只有了解个人的健康状况才能有效地维护个人的健康。因此，具体地说，第一步是收集服务对象的个人健康信息。个人健康信息包括个人一般情况（性别、年龄等）、目前健康状况和疾病家族史、生活方式（膳食、体力活动、吸烟、饮酒等）、体格检查（身高、体重、腰围、血压等）、实验室检查（血脂、血糖等）与辅助检查等。

第二步是进行健康及疾病风险性评估，即根据所收集的个人健康信息，对个人的健康状况及未来患病或死亡的危险性用数学模型进行量化评估。其主要目的是帮助个体综合认识健康风险，鼓励和帮助人们纠正不健康的行为和习惯，制订个性化的健康干预措施并对其效果进行评估。

第三步是进行健康干预。在前两部分的基础上，以多种形式来帮助个人采取行动、纠正不良的生活方式和习惯，控制健康危险因素，实现个人健康管理计划的目标。与一般健康教育和健康促进不同的是，健康管理过程中的健康干预是个性化的，即根据个体的健康危险因素，由健康管理师进行个体指导，设定个体目标，并动态追踪效果。

应该强调的是，健康管理是一个长期的、连续不断的、周而复始的过程。健康管理的全过程应是“健康管理单循环”的多次往复运行。即是从“健康危险因素的检查监测（发现健康问题）开始→到健康危险因素评价（认识健康问题，引导干预）→再到健康危险因素干预（解决健康问题）结束”的往复循环（图9-2），即在实施健康干预措施一定时间后，需要评价效果、调整计划和干预措施。

图9-2健康管理的不断循环

事实上，健康管理过程不可能由一个循环周期完成，而应该周而复始地运行几个周期（实际多少周期因人而异）。其中后一个循环的检查监测和评价（收集的信息情况），又是前一个循环干预效果的评估依据。健康管理循环每运行一个周期，都要解决部分健康危险问题，通过健康管理循环的