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脓毒症

脓毒症，具有高发病率、高死亡率、高治疗费用的“三高”特点。全球每年有两三千万患者罹患脓毒症，每年还在以1.5%～1.8%速度增长。脓毒症可直接导致患者的MODS，是引起重症病人死亡的最主要原因之一。全球脓毒症联盟公布的数据显示，因脓毒症而死亡的人数超过了前列腺癌、乳腺癌和艾滋病致死人数的总和。2001年欧洲重症学会、美国重症学会和国际脓毒症论坛发起“拯救脓毒症战役”（survivingsepsiscampaign，SSC），2002年欧美国家多个组织共同发起并签署《巴塞罗那宣言》，并且进一步制定基于对脓毒症研究的循证医学证据，并不断更新脓毒症治疗指南即《SSC指南》，以改进脓毒症的治疗措施，降低脓毒症的死亡率。《SSC指南》于2003年第一次制定，后于2008年和2012年再次修订。至今，脓毒症的死亡率已下降至25%～30%。

本文以病例报告形式介绍全身性感染相关的知识点，重点介绍脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克的概念、病理生理、治疗原则和对机体的影响。

病例摘要

患者男，76岁，身高167cm，体重58kg。主诉：下腹部疼痛伴腹胀2天，发热1天。患者2天前晚饭后出现下腹痛，起初为隐痛，屈曲体位能缓解，后腹痛逐渐加重，伴有腹胀，1天前开始出现寒战、高热，最高体温38.6℃，急诊行腹部平片发现膈下新月形游离气体。患者起病以来精神萎靡，无肛门排便、排气，尿量减少。既往有糖尿病、高血压10余年，自服药物控制（具体不详），血压控制尚可，否认冠心病、结核病、肝炎等病史。

入院查体：体温38.2℃，血压120/50mmHg，心率130次/分，呼吸36次/分，神志清楚，精神萎靡，腹部轻度膨隆，腹肌紧张，下腹部压痛和反跳痛明显，肠鸣音消失。

化验及检查结果：

血常规：WBC16×10?9?/L，NEU%93.5%，Hb118g/L，PLT140×10?9?/L；血气分析：pH7.49，PO?2?86mmHg，PCO?2?28mmHg，SaO?2?98%；血乳酸3.6mmol/L。腹部B超：肝、胆、脾、胰未见明显异常，腹腔少量积液。

【问题1】?根据病史、体征和目前的检查结果，目前最可能的诊断是什么？

患者最可能的诊断为：消化道穿孔，急性弥漫性腹膜炎，脓毒症，脓毒症休克。

思路1：?脓毒症发病率很高，临床危害极大。脓毒症的年发病率高达0.3%，而且每年以1.5%的速度递增，其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和，是威胁重症患者生命的首位致死原因。

思路2：?虽然脓毒症是感染引发，致病微生物及其产物（内毒素、外毒素）激活机体的免疫反应，启动机体炎症因子的级联放大反应，最终导致SIRS。此时即使体内致病微生物已被清除，但已被启动的炎症反应存在，仍然可以诊断脓毒症。

知识点

脓毒症相关概念

1.全身炎症反应综合征（SIRS）各种致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应，具备以下两项或两项以上的体征：①体温38℃或36℃；②心率90次/分；③呼吸频率20次/分，或PaCO?2?32mmHg（4.3kPa）；④血白细胞12×10?9?/L，4×10?9?/L，或幼稚型细胞10%。

2.脓毒症（sepsis）感染+SIRS。

3.严重脓毒症（severesepsis）脓毒症+器官功能不全/组织低灌注。

4.感染性休克（septicshock）脓毒症+组织器官低灌注。

5.多器官功能障碍综合征（MODS）机体遭受严重感染、创伤、烧伤等严重损伤后，连续或序贯出现两个或两个以上器官功能障碍的临床综合征。

知识点

脓毒症的诊断标准

确诊或疑诊的感染合并下列情况：

一般指标

发热（38.3℃）

低体温（核心温度36℃）

心率90次/分或多于两个标准差以上的正常年龄值

呼吸急促

神志改变

显著的水肿或液体正平衡（20ml/kg超过24小时）

无糖尿病的高血糖（血糖140mg/dl或7.7mmol/L）

炎症指标

白细胞增多（白细胞计数12×10?9?/L）

白细胞减少症（WBC计数4×10?9?/L）

白细胞计数大于10%幼稚细胞

血浆C-反应蛋白超过高于正常的值两个标准差

血浆降钙素原高于正常值两个以上的标准差

血流动力学指标

低血压（成人收缩压90mmHg，MAP70mmHg，或收缩压下降40mmHg或低于同龄正常水平两个标准差）

脏器功能衰竭指标

动脉低氧血症（PaO?2?/FiO?2?300）

急性少尿［尽管有足够的液体复苏，尿量0.5ml/（kg·h），至少2小时］

肌酐升高0.5mg/dl或44.2μmol/L

凝血功能异常（INR1.5或APTT60秒）

肠梗阻（肠鸣音缺乏）

血小板减少（血小板计数10×10?9?/L）

高胆红素血症（血清总胆红素4mg/dl或70μmol