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原发性高血压

原发性高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，通常简称为高血压。高血压可损伤机体心、脑、肾等重要脏器的结构和功能，并与其他心脑血管病危险因素并存，是心脑血管疾病发病和死亡的主要危险因素。根据中国疾病预防控制中心2012年公布的我国监测数据研究显示，中国成年人中高血压患病率高达33.5%，估算全国患病人群为3.3亿。尽管目前有明确治疗方案能使几乎每一个高血压患者的血压水平降低到正常水平，然而，我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率仅为35.7%、28.8%和6.6%，高血压的综合防控形势依然十分严峻。重要原因之一是患者对高血压认识不足、治疗依从性差。由于高血压是一种慢性病，需要终身管理，而且，大部分患者在基层卫生医疗机构就诊，大多数时间需要患者进行自我监测和管理，因此，基层卫生机构是高血压综合防治基地，基层全科医生是主要管理者，高血压的基层管理至关重要。本章将从基层门诊全科医生接诊开始，主要介绍基层原发性高血压的诊疗与管理。

临床病例

主观资料（S）：赵某，男，43岁，以“头晕5年，加重伴后枕部搏动感1个月”为主诉来社区门诊就诊。初步的病史采集如下。

患者于5年前出现头晕、头胀痛、嗜睡、精神紧张时加重，于市级医院就诊，诊断“原发性高血压”，最高血压170/100mmHg，给予口服降压药物（具体不详）治疗后患者症状好转。5年来患者间断口服降压药物，未系统监测血压。1年前患者因工作繁忙、作息不规律彻底停用降压药物。1个月前，患者于强烈精神刺激后出现严重头晕，伴后枕部搏动感，与体位及头位无关，无视物旋转，无意识障碍，无恶心呕吐，无听力改变，无肢体麻木及感觉运动障碍。大便规律，饮食睡眠欠佳，精神体力可，体重无明显变化。

既往史：否认糖尿病、冠心病等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病史。

个人史：不饮酒，吸烟20支/天，20年。大学本科学历，现任某企业销售经理。患者平素工作及休息时以静坐为主，无体育锻炼习惯。

家族史：父亲生前患高血压、因结肠癌行手术治疗，母亲体健。兄弟姐妹4人，一兄患高血压，一弟患结肠息肉，行内镜下息肉切除术。育有一子，子体健（图10-1）。

图10-1患者家系图

该患者近一个月因强烈精神刺激后头晕加重，伴后枕部搏动感，既往有高血压病史，未经规范治疗。对于此类患者，基层全科医生在初步病史采集后，首先要明确患者就诊的主要原因，需要考虑以下3个相关问题。

【问题1】?该患者就诊的主要目的是什么？

思路1：?确认和处理现患问题。这是全科医生以及其他专科医生接诊患者的核心任务。该患此次就诊需要解决的主要健康问题是头晕，是一个临床常见、但非特异的症状。基层卫生服务机构的诊疗环境与综合性医院不同，与医院门诊相比，基层门诊常见的疾患为常见病、多发病以及涉及生理、心理和社会适应等多个层面的健康问题，具有广泛性、多维性、变异性的特点，且多种健康问题并存。另外，医疗资源相对不足，可利用的实验室检查和各种辅助检查方式十分有限。因而，针对同一症状或疾病，基层卫生机构门诊与医院的诊疗方式也有所不同。Murtagh安全诊断策略是基层全科医生常用的诊断策略（见本书第六章）。

思路2：?头晕（dizziness）是一个临床上难以确切描述的主诉，患者通常主诉头昏沉、头胀、眼花、头重脚轻等模糊感觉。对所有因头晕就诊的患者，都需要鉴别是否是眩晕、晕厥、平衡失调或非特异性头晕，重点询问伴随症状。在基层门诊，最常见的主诉“头晕”是非特异性头晕。

该患者以头晕伴后枕部搏动感为主诉，与体位和头位无关。常自觉胸闷、乏力、食欲缺乏，睡眠欠佳。无自身或周围物体旋转或摇动的感觉，无耳鸣、听力障碍，无头痛、恶心、呕吐，无面色苍白、出汗，无复视、构音不清，无一过性意识丧失，无肢体疼痛、活动不灵和感觉障碍，无发热、无心悸、胸闷，无外伤及用药史等。根据患者症状，可初步考虑为非特异性头晕。

知识点

头晕的临床分类

眩晕、晕厥前兆、平衡失调感、非特异性头晕。

【问题2】?引起非特异性头晕的常见疾患有哪些？

思路1：?非特异性头晕的病因可能与眩晕、晕厥前兆和平衡失调感病因相同，是相关疾病较轻的一个临床表现，也可能虽经系统的检查也无法明确诊断，属于医学无法解释的症状，或称不能用疾病解释的症状。引起非特异性头晕的可能原因有：高血压、低血压、心律失常等心血管疾病，神经系统疾病，贫血，全身中毒性疾病，眼源性疾病，感染性疾病，代谢性疾病，颈椎病和颈肌病，抑郁症和焦虑症等。在基层，引起非特异性头晕的常见疾患通常是心血管疾病、脑血管疾病、抑郁症和焦虑症和医学无法解释的疾病。

该患为男性，43岁，头晕伴后枕部搏动感，常自觉胸闷、乏力、食欲缺乏。无其他伴随症状。有明确的诱因：精神刺激。既往诊断原发性高血压，38岁起病，有家族史。未经系统治疗和管理。故该患头晕原因初步考虑为原发