重症医学急性心脏压塞病例分析.docxVIP

急性心脏压塞

病例摘要

患者男，42岁。因被车撞击前胸、腹部致脾破裂，急诊行脾脏切除术，术中见出血800ml，术后因血压偏低，生命体征不稳收入ICU两小时。入ICU查体：患者神志清楚，已拔除气管插管，但显烦躁，脸色苍白，气促，平卧位颈静脉显露明显，自诉胸闷，胸前区疼痛，左侧为甚，进一步检查，心率135次/分，脉率细速，血压91/78mmHg，呼吸频率31次/分，血氧饱和度94%，胸廓压痛试验可疑阳性，心尖波动不明显，心浊音界扩大，听诊左侧呼吸音稍弱，心音弱，未听见明显杂音，腹部无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，左上肢中段稍肿胀并有压痛，余肢体无明显肿胀和压痛，既往无其他慢性疾病史。

【问题1】?通过上述询问病史和初步检查，该患者可疑的诊断是什么？

根据患者外伤病史和初步检查，应高度怀疑心包积液、外伤性急性心脏压塞可能。

思路：?急性心脏压塞的病因，除了外伤钝性撞击、锐器刺伤导致心脏破裂外，尚有心血管病变如主动脉夹层、心脏外科手术后急性心脏压塞。近年来，心脏介入手术操作，如PCI手术、射频电消融等导致冠状动脉破裂和心脏穿孔引起的急性心脏压塞越来越多。如心包腔内积血不多，不产生压迫症状者，称为血心包，血心包对心功能无明显障碍，故无临床症状与体征。

该患者有车祸受伤病史，着力点为前胸部，有胸前区疼痛，脉率细速，脉压变小，心尖波动微弱，心音弱，应高度怀疑心包积液，急性心脏压塞。

知识点

急性心脏压塞

急性心脏压塞是指原先无心包积液征象患者发生进行性血压下降，排除其他引起血压降低的原因，急诊行超声心动图显示心包腔内存在液性暗区，经心包穿刺引流后血压回升。外伤性血心包是指外伤引起的心包腔内积血，常是心脏创伤、心包内大血管损伤或心包损伤引起的并发症，多为心前区部位的锐器或火器伤所致，部分可由胸部严重闭合性损伤引起。

【问题2】?急性心脏压塞的主要临床表现有哪些？

急性心脏压塞可出现胸闷、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、呼吸困难、甚至意识丧失等症状。查体可有：呼吸急促，发绀，颈静脉怒张、脉快而弱、血压下降、脉压变小、中心静脉压增高、心脏搏动减弱或消失，听诊心音远而弱，可有奇脉。

急性心脏压塞时出现中心静脉压升高，动脉压降低和心音遥远，称之为Beck三联征。

思路：?无论何种原因，当短时间内有较大量血液流入心包腔时，心包不能迅速伸张扩大，导致心包内压力增高，早期妨碍了心室舒张期充盈，引起心排血量下降，同时静脉回流受阻和静脉压升高，此时机体通过周围动脉收缩，心率增快等代偿机制，以增加心排血量和维持动脉压。

一旦心包内压力达到约15cmH?2?O或以上时，则超过了代偿限度，此时将出现血压下降等心脏压塞症状。若再不采取措施降低心包内压力，心包腔内压力进一步升高超过上、下腔静脉压力时，静脉回流彻底阻断，则发生心搏骤停，导致死亡。

心包积液产生症状和症状的严重程度和下列因素有关：积液量；积液产生的速度；心包本身的特性。正常人心包腔容纳15～50ml液体，如液体产生缓慢，通过心包伸展，心包腔内可适应多达2L液体而不出现心包腔内压升高。但如液体迅速增加150～200ml，则心包腔内压会显著上升。

有用测压的方法测得在正常心包内压力类似于右心房内压力。

知识点

心包的解剖

心包是一个坚韧的双层膜囊，包裹整颗心脏。两层心包之间的潜在腔隙称为心包腔，正常情况下成人有20～50ml澄清透明的浆液在其中，以保护心脏免受外来撞击影响，并在心跳时起润滑作用，心包伸缩性小。在急性心包积血时，心包腔短时间内积血150～200ml便足以引起压迫，导致心脏舒张受限，最终形成致命性的心脏压塞。

知识点

奇脉和Beck三联征

奇脉是指吸气时脉搏显著减弱甚至消失的现象。正常情况下，吸气时胸腔内负压传递到心包腔内，可改善心室充盈的动力学。心脏压塞时，心包腔内压力增高，使得吸气时体循环血液回流发生障碍，而因为肺循环的吸气负压作用，肺血管扩展，左心室得到的血流也相应减少，每搏心排出量减少，以致脉搏搏动减弱或消失，由此引起奇脉。正常情况下，吸气时左室每搏心排出量减少约7%，主动脉压下降大于10mmHg，动脉压降低约3%，而心脏压塞时出现奇脉是上述正常情况的放大。

急性心脏压塞时出现的中心静脉压升高、动脉压降低和心音遥远称之为Beck三联征。

【问题3】?上述患者需做哪些进一步检查以明确诊断？

对怀疑有急性心脏压塞的患者，可做的辅助检查包括：心电图、X线胸片、超声心动图、心导管检查。另外，也可通过CT、MRI检查来协助诊断。该患者病情危重，可选择无须搬动，床边即可完成的辅助检查，以避免加重病情。

1.ECG显示窦性心动过速、低电压等。

2.X线胸片或透视可见心脏搏动减弱，心影扩大；因心脏破裂或撕裂所致急性心包出血者，发生心脏压塞时，心脏大小可完全正常。

3.超声心动图检查可直观了解心包腔内积血