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重症患者的镇痛与镇静

镇痛镇静治疗是特指应用药物以达到减轻或消除患者疼痛与焦虑的治疗。是ICU内重症患者的基本治疗。

ICU内的重症患者，面对各种伤病和诊疗手段所带来的应激与痛苦，必定会产生机体的代偿防御反应，但往往由于“猝然临之”而使反应难以适度，因而常常表现为机体过度的炎性反应，即所谓“全身炎症反应综合征”（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS），甚至加重多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）。国内外众多的观察和研究表明：ICU内的危重患者，40%～80%存在有中度以上的各种疼痛、焦虑等应激不适，而这些应激可能会加重原有疾病对于机体器官的损伤，甚至危及生命。如何能够帮助患者机体产生对于疾病及诊疗措施适度的代偿应答？同时减轻机体应激不当所致的器官功能损伤？——镇痛镇静治疗因此受到重症医学医务工作者的日益重视。

第一节镇痛镇静是ICU重症患者的基本治疗

病例摘要-1

患者男，85岁，体重72kg。因间断腹痛伴排便习惯改变2个月就诊，肠镜活检诊断为乙状结肠癌，经肠道准备后择期行乙状结肠癌根治术。既往70年前曾诊断肺结核，治愈；22年前因急性胆囊炎、胆囊结石行胆囊切除术；糖尿病史10年，饮食控制并口服双胍类降糖药；高血压病史10年，服用钙通道阻滞药（CCB）类药物，自述平时血糖与血压基本可维持于“正常水平”；曾有吸烟史，已戒烟10年，无酗酒史；否认其他病史。

入手术室后患者心率108次/分，桡动脉有创血压（ABP）176/82mmHg。采用静脉与吸入复合麻醉。术中患者麻醉诱导气管插管时曾出现一过性血压下降，最低90/50mmHg，持续约10分钟，经予加快输液并给予去氧肾上腺素5mg后血压恢复至正常范围。手术历时3小时，术中心律（率）和血压基本平稳。术中失血约300ml，尿量约200ml；输液共1500ml，其中乳酸钠林格液1000ml，生理盐水500ml，术后患者进入ICU。

入ICU后患者气管插管接呼吸机，AC-VC（辅助-容量控制）模式：潮气量500ml，呼吸频率16次/分，PEEP5cmH?2?O，FiO?2?0.4。患者入ICU后约10分钟出现躁动，呼之不能正确应答，偶有自主睁眼，心率120次/分，血压180/85mmHg，呼吸28次/分，SpO?2?98%～100%。

【问题1】?刚刚进入ICU的患者出现躁动与血压升高、心率加快，首先的治疗措施宜选择什么？

因患者是在进入ICU后不久出现交感应激表现，且麻醉尚未完全清醒，仍然气管插管接呼吸机，故控制心率、血压，首先选择给予镇痛镇静治疗。

思路：?患者术中特别是近手术结束时心率、血压等生命体征已较长时间保持平稳，术毕转运搬动和停止静吸麻醉药物对于患者都是新的应激刺激，偶有自主睁眼也提示患者开始苏醒，术中的镇痛镇静药物作用已减弱。此时心率、血压的骤升是气管插管、手术伤痛以及机体不适当的代偿反应所致，故应迅速给予患者短效的镇痛镇静治疗。在此基础上，再酌情考虑应用降压及降低心率的药物。

知识点

全身麻醉需要使得患者在术中不疼痛、不知晓和利于术野显露，一般要给予患者镇痛、镇静和肌肉松弛三类药物。

麻醉结束，上述三种药物的消除未必会完全同步，特别是切口的疼痛和经口气管插管的强烈不适，往往会导致患者出现躁动和交感神经系统应激，导致心率、血压的骤然升高，心律失常、意外拔除身上各种管路、挣扎、误吸、摔落病床，甚至危及生命。

因此，进入ICU的重症患者（无论是否为手术患者），应该与其之前的治疗（如麻醉或急诊、病房的抢救）有一个平稳的衔接过渡，需要酌情补充或延续镇痛镇静治疗，使患者的肌松、意识及（疼痛）感觉顺序恢复，以避免交感神经系统的过度应激。

【问题2】?这个患者的特点是什么，有哪些潜在风险需要特别注意？

患者是一位高龄，既往有糖尿病、高血压病史的患者，且主诉症状已有2个月，需要特别注意有无冠心病等器官灌注不足的损害，以及围术期的循环容量和营养状态；同时尽量使得患者的心脏和其他器官的氧耗与工作负担降低，能够维持基本功能即可。

思路：?患者为85岁老人，高龄且有糖尿病、高血压病史，应警惕冠状动脉很可能存在硬化而缺血，特别是结肠手术前的肠道准备与禁食，容易导致隐匿性低血容量状态，虽然自身的交感神经系统代偿可以通过增加血管阻力而维持血压，但器官的实际灌注血容量可能已经不足。麻醉诱导时出现骤然的血压下降，术后交感张力恢复又出现心率、血压的反弹升高，说明机体已处于有效循环容量不足的状态，且代偿储备功能差，必须积极纠正、迅速减轻心脏等各器官的应激负担。

知识点

高血压和糖尿病往往合并有血管硬化，因此长期糖尿病和（或）高血压患者的冠状动脉、肾小球毛细血管往往硬化缺血，导致各个器官的