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头晕

学习要求

1.掌握头晕的临床类型、诊断流程及鉴别诊断要点。

2.熟悉头晕的定义、常见病因、辅助检查方法及治疗措施。

3.了解头晕的危险因素、流行病学特点、治疗原则。

头晕（dizziness）的经典定义是美国学者Drachman和Hart于1972年首先描述的：头晕为一组非特异性临床症候群，包括眩晕、晕厥前、失衡和非特异性头重脚轻感，其中眩晕是指外界或自身的旋转感；晕厥前是指将要失去意识的感觉或黑矇；失衡是指不稳感；头重脚轻则是一种非特异性的较难定义的症状。该定义已约定俗成并且为绝大多数临床医师所熟悉并应用。

2009年，国际Barany学会将前庭症状分为眩晕、头晕、前庭-视觉症状和姿势性症状4种类型：眩晕是指没有自身运动时的旋转感或摆动感等运动幻觉；头晕是指非幻觉性的空间位置感受障碍，但不包括现实感丧失和思维迟钝、混乱等障碍；前庭-视觉症状是指振动幻视、视觉延迟、视觉倾斜或运动引发的视物模糊，姿势性症状是指不稳感和摔倒感。这种分类描述对前庭症状的界定清晰，允许个体同时共存多种症状，较美国学者概念有明显进步，但是其分类标准中“头晕”的定义令人费解和难以操作，国际上遵循的比例并不高。

2010年中华医学会关于《眩晕诊治的专家共识》认为头晕是指自身不稳感和头脑不清晰感，包括眩晕、头昏、失衡和晕厥前状态。眩晕、失衡及晕厥前状态的定义与Drachman和Hart描述基本一致；并以“头昏”代替了“非特异性头重脚轻感”，头昏是指头脑不清晰感，可有头胀、头部发紧感甚至头重脚轻感，通常与自身运动并无关联。头昏有时属于生理过程，不一定是病理性的。对于患者而言，头晕时可以是头昏、眩晕、失衡症状单独出现，也可同时出现或相继出现。

头晕是常见临床症状，患病率和发病率高，且随年龄的增长而增加，据统计年龄每增长5岁，头晕发生的可能性增加10%，老年人群尤其高发，是老年人就诊的前3位主要原因。欧洲的一项研究报道约30%的普通人群中曾发生中度、重度头晕，其中25%为眩晕。随着世界人口的老龄化进程，60岁以上老年人头晕/眩晕患病率为30%，85岁以上老老年人头晕患病率高达50%。并且患病人数仍将迅猛增加。同时老年人头晕是跌倒的强预测因子，并且是65岁以上老年人意外死亡的主要原因。目前尚缺乏国人与头晕（尤其是老年人头晕）相关的大规模流行病学调查。

老年人头晕的危险因素主要包括年龄、颈动脉斑块、药物不良反应及全身系统性疾病等。

头晕的疾病谱涵盖范围非常广泛，临床习惯分为前庭系统疾病性头晕和非前庭系统疾病性头晕两大类。

1.前庭系统疾病性头晕分为周围性及中枢性。周围性前庭系统疾病性头晕主要有良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经（元）炎、迷路炎、淋巴管瘘。中枢性前庭系统疾病性头晕包括后循环缺血、脑出血、脑肿瘤、脑炎或脱髓鞘病、前庭性偏头痛、眩晕性癫痫。有的疾病可以同时出现中枢性和周围性前庭受累表现，如偏头痛眩晕可有视野缺损、短暂意识模糊中枢症状，周围前庭检查少数又可有单侧半规管轻瘫，随着时间延长多数轻瘫又可恢复。此外，药物所致眩晕可以同时有周围性和中枢性前庭受累。有时候，截然区分周围性或中枢性有一定难度。

2.非前庭系统疾病性头晕主要指由内科系统疾病［心血管疾病（高/低血压、心律失常等）、血液疾病（白血病、贫血、真性红细胞增多症等）、内分泌疾病（甲状腺功能亢进或减退）］、活动过度（久站/过度劳累）、环境条件改变（严寒、酷暑、高原、低氧）、头部轻微外伤后综合征、视觉疲劳及眼部疾病（如重症肌无力、青光眼）、五官的炎症、上呼吸道感染及药物不良反应或中毒引起。此外，还包括心因性头晕，如抑郁、焦虑、轻躁狂状态、强迫症。

临床上引起头晕最常见的病因类型有良性阵发性位置性眩晕、前庭神经（元）炎、梅尼埃病、后循环缺血或脑卒中、前庭性偏头痛、精神源性或心因性头晕、非前庭系统疾病性头晕；而其他中枢神经系统疾病（脱髓鞘、肿瘤、炎症等）属于较少见的头晕情况。

针对头晕患者，建议遵循如下流程进行诊断和鉴别诊断，可以明确90%的头晕的病因，大约仍有10%的头晕患者病因不明，见图2-4-1。

图2-4-1头晕的诊断流程

MD—梅尼埃病；BPPV—良性阵发性位置性眩晕；TIA—短暂性脑缺血发作；NS—神经系统。

第一步：床旁评估详细询问病史，尤其是头晕的诱发因素、发作形式、持续时间以及伴随症候群。通过上述症状学分析，临床医师可以建立较为可靠的诊断指向。

第二步：进行详细的体格检查（包括基本的系统检查，重点是神经系统及耳科检查）和有针对性的辅助检查，对头晕的病因诊断提供依据。这一点至关重要并且有助于随后的病因治疗。

临床常用的辅助检查方法有5种。

1.Dix-Hallpike检查及Rolltest检查当生命体征检查正常、重要的实验室检查阴性时，可依据主诉进行耳石症的体位试验。

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