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医保诈骗问题实证分析

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高媛

摘要：随着医保制度的发展，一些不法分子开始采用假扮医保卡主就医，伪造虚假医疗文书的方式，为不享有医保门特资格的人获取门特资格，骗取国家基本医疗保险基金。通过对三起医保诈骗法院判例的分析，总结出犯罪的认定标准，然而实践中对于医保诈骗行为的定性存在争议，并且如何减少此类犯罪的发生也是值得探讨的问题。

关键词：医保诈骗;共同犯罪;门特卡

在“北大法宝”案例数据库以“医保诈骗”为关键词进行全文检索，时间范围为2018年1月1日至2019年6月1日，文书类别选定为“判决书”，案件类别选定为“刑事案件”，经逐一鉴别，以天津市和平区人民法院为例，得到有代表性的医保诈骗案件3例。下面将对案件展开分析。

案件一：李某某、章某某诈骗案（2018）津0101刑初434号

2014年12月被告人李某某、章某某在未患有偏瘫的情况下，委托他人为其办理虚假的天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记。2015年1月至2018年3月间，被告人李某某、章某某持其本人医保卡多次在天津市天津医院、天津医科大学总医院进行偏瘫门特挂号、就诊、开药，后将开出的药品自用及出售获利，累计骗取基本医疗保险基金分别为78717.06元和154702.16元。

案件二：赵某某诈骗案（2018）津0101刑初477号

2014年7月，被告人赵某某将其本人医保卡借给张某1（另案处理），张某1通过他人以伪造医疗文书的方式为被告人赵某某办理了虚假的天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记。2016年8月，张某1通过他人以伪造医疗文书的方式为被告人赵某某办理了虚假的天津市基本医疗保险门诊特殊病种续期登记。2014年7月至2017年7月间，张某1持被告人赵某某的医保卡多次在天津河西颂世中医医院进行偏瘫门特挂号、就诊、开药，后将开出的药品变卖牟利，累计骗取基本医疗保险基金人民币113228.02元。

案件三：姜某某、张某某诈骗、伪造公司、企业、事业单位、人民团体印章案（2018）津0101刑初496号

2015年6月至2018年3月间，被告人姜某某伙同他人或与被告人张某某预谋，雇佣被告人刘某1等人冒充偏瘫病人，雇佣被告人任某某等人冒充病人家属，并通过被告人丰某某、孙某某及他人伪造CT报告、医院诊断证明等文件，为未患有偏瘫的翟某（另案处理）等20余人办理了虚假的门诊特殊病种首次登记及续期登记。后翟某等人多次到天津医科大学总医院等指定医疗机构进行偏瘫门特挂号、就诊、开药，并将开出的药品用于其本人及他人使用或变卖牟利。被告人姜某某诈骗金额35万余元，被告人张某某诈骗金额10万余元，被告人刘某1诈骗金额6300余元，被告人任某某诈骗金额4万余元。被告人丰某某、孙某某按照被告人姜某某的要求，使用其本人购买的电子刻章机，为姜某某伪造环湖医院病案室专用章一枚。

从以上案例中可见，被告人均以非法占有为目的，在明知参保人未患有偏瘫或尚未达到办理偏瘫门特标准的情况下，采用假扮医保卡主就医，伪造虚假医疗文书的方式，为不享有医保偏瘫门特资格的人获取了偏瘫门特资格，骗取了国家基本医疗保险基金，破坏了医保秩序，造成了医保基金的流失。

通过分析以上三起案件的判决书，会发现涉及的罪名根据犯罪主体及犯罪行为的不同而有所区分。对于以非法占有为目的，虚构事实，使用虚假的住院病历、医疗费收据非法开药的被告人均以诈骗罪定罪。其中对于帮助办理虚假登记、续期手续的均是从犯，具体实施雇佣他人冒充医保卡主及家属就医，伪造医疗文书等方式，帮助参保人完成了普通医保卡转化为偏瘫门特卡，可享受医保门特高报销比例待遇这一前提条件，犯罪行为对于共同犯罪的完成具有关键性作用的，其主要实施者、获利者认定为主犯。当然，因为医保诈骗已经发展为有组织有分工的涉及范围广的完整链条式犯罪，对于其他涉案人员，根据其参与程度及行为，也涉及到伪造公司、企业、事业单位、人民团体印章罪。

从中我们可以看出，医保诈骗案件被告人的犯罪手法日益呈现出团伙化、产业链化等特征。这类诈骗案件的形式多样，从医院工作人员、参保人员、社保机构工作人员到各类药贩子、中间人，涉案人员众多，牵涉面非常广。在共同犯罪中，主犯应对全部犯罪数额承担刑事责任，从犯按照其所参与的犯罪数额部分承担刑事责任，并依法从轻处罚。

在上述三起案件中，被告人的辩护人都进行了罪轻辩护，大部分被告人均系初犯，能如实供述犯罪事实，积极退缴违法所得并主动退赔被害单位全部损失，确有悔罪表现，可酌情从轻处罚。

在医保诈骗犯罪的讨论中，需要首先明确三方关系，被害人为医保局;被骗人为医院审核部门的工作人员，当然也有可能是共犯;犯罪嫌疑人為虚假持卡人和代办卡人及收购药品的人。

首先，犯罪嫌疑人大多聚集在大型医院周围，在来往的人群中寻找目标，以各种手段收集医保卡;其次，与合作医院的内部人员里应外合，将所