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PDCA循环法在病案首页质量管理中的探索与实践

发布时间：2021-11-17T07:19:52.299Z来源：《中国结合医学杂志》2021年11期作者：何剑霞赵军张雅军通讯作者

[导读]2020年12月某院接受了某市医疗服务质量检查，专家严格按照标准对某院病案首页填写情况情况进行了认真仔细的检查，检查发现

某院病案首页填写中存在缺陷。方法某院根据国家卫生计生委下发的《住院病案首页数据质量评分标准》开展自查工作，对2020年下半年

病案首页进行检查评分。

何剑霞赵军张雅军通讯作者

成都市双流区第一人民医院四川成都610200

【摘要】2020年12月某院接受了某市医疗服务质量检查，专家严格按照标准对某院病案首页填写情况情况进行了认真仔细的检查，检

查发现某院病案首页填写中存在缺陷。方法某院根据国家卫生计生委下发的《住院病案首页数据质量评分标准》开展自查工作，对2020年

下半年病案首页进行检查评分。结果在18764份病案中有193份病案是存在缺陷，对存在缺陷最多的A病区开展PDCA循环法，提高其病案首

页填写正确性。结论PDCA循环法能够规范医师正确填写住院病案首页，有效促进病案首页质量管理，提高病案首页正确率。

【关键词】PDCA循环法；病案首页；质量管理；

病案首页填报质量直接影响医疗质量与医疗安全的评价效果、医疗质量管理水平，同时面向患者、医疗统计、医院管理具有较为重要

的作用[1]。对患者而言是总结了患者整个住院期间病历的全部内容；对统计工作而言是医院评审第七章日常统计评价指标、三级公立医院

绩效考核、卫健委医院质量监测系统的主要数据来源；住院病案首页书写和国际疾病分类编码质量直接影响DGRs分组的结果，并同医院的

医疗保险付费管理直接相关[2]。因此，提高病案首页质量势在必行，某院通过PDCA循环法手段，持续改进病案首页填写工作，以科学的

工作程序应用于病案首页质量管理工作中，旨在提高病案首页质量[3]。

1资料与方法

1.1资料来源2020年12月某院接受了某市医疗服务质量检查，专家严格按照标准对某院病案首页填写情况情况进行了认真仔细的检查，

检查发现某院病案首页填写中存在缺陷，主因问题有：①首页主要诊断填写不规范，选择不恰当；②次要诊断未注意填写顺序；③入院病

情判断有误；④手术操作漏填，多个手术名称填写在同一手术栏。针对本次检查发现的问题，某院对2020年下半年全院18764份出院病历首

页质控汇总，其中193份病历首页存在问题，主要存在的问题类型：诊疗信息127例（占66%）包含主要诊断39例（占20.21%）主要手术及

操作40例（占20.73%）。见图1。

1.2PDCA循环方法PDCA循环法包括四个阶段（Plan计划阶段、Do执行阶段、Check检查阶段、Action总结）。（1）计划阶段：针

对193份病历首页缺陷问题，某院及时召开专题会议对存在缺陷进行梳理，拟选择存在问题较多的A病区为重点科室开展PDCA循环法进行

质量管理。各科室病案首页缺陷情况见图2。对A病区病案首页问题进行分析，发现较多的为主要诊断、诊疗信息、附页手术补充，3项问题

占69.09%，见图3。（2）执行阶段：对A病区医生详细讲解病案首页填写项目的意义和填写要求，认识到病案首页的重要性，规范首页主

要诊断和主要手术的选择，规范医学名称的填写。对A病区医生进行病案首页常见问题和ICD与DRGS相关知识的学习，特别是新入职人

员、进修生、实习生，对A病区常见错误点进行点对点案例分析。病案室在质控首页时如发现填写错误，马上电话联系医生整改，并下发整

改通知书。（3）检查阶段：由病案科质控专员每月开展质控统计，并向医务科、A病区通报质控存在问题。对屡次出错的医生加强处罚力

度。督促科室制定整改意见及整改效果的执行。避免同样的错误重复出现。在常规检查的基础上添加随机抽查，定期检查的基础上伴随不

定时抽查，科室自查基础与职能部门检查结合，使病案首页质量被全面提升。（4）处理阶段：针对病案首页中发现的共性问题制定管理措

施，作为持续高进工作重点，进入下一个PDCA循环。

3.2病案首页填写质量管理措施针对以上病案首页填写影响因素，逐项落实管理措施。（1）加强临床医师对病案首页重要性的认识：

分批分科室组织临床医师学习病案首页相关文件如：《住院病案首页部分项目填写说明》；《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和

住院病案首页数据质量管理与控制标准（2016版