药物动力学在临床药学中的应用.docxVIP

药物动力学在临床药学中的应用

药物应用后在体内产生的治疗作用常受到多种因素的影响，如制剂的质量与稳定性、给药途径、给药剂量、给药时间间隔、药物之间的相互作用、患者的生理病理因素等。这些因素有时不仅影响药物的作用强度、还可改变药物的作用性质。近年来，随着临床用药品种的增加，滥用药物或不合理用药而造成的严重医疗事故及药源性疾病不断发生，因此临床合理用药显得尤为重要。

临床药物动力学（clinicalpharmacokinetics）是20世纪60～70年代发展起来的一门新兴学科。临床药物动力学是应用药物动力学基本规律与原理，指导临床合理用药以治疗疾病的一门学科。它也是临床药学、临床药理学的重要组成部分。具体来说，临床药物动力学是以人体为对象，研究药物的体内过程及体内药物浓度随时间变化的规律，阐明内部因素（生理、病理和遗传）、外部因素（药物剂型、给药方式及食物等）与药物效应之间的相互关系。临床药物动力学的研究和发展对药物评价，新药设计，药物剂型改进，指导临床安全、有效与合理用药，优化临床给药方案与设计个体化给药方案（包括给药途径、给药剂量、给药间隔时间等），以及指导中医临床合理用药等都具有重大意义。

第一节

治疗药物监测

治疗药物监测（therapeuticdrugmonitoring，TDM）是20世纪70年代发展起来的一项临床药学专业技术。它以药动学、药效学理论为基础，应用现代分析技术，测定体液药物浓度，研究药物浓度与疗效和毒性之间的关系，为临床设计和调整给药方案、实现给药方案个体化提供科学依据。

一、治疗药物监测的目的

在一个群体中，每个个体对药物的反应是有差异的，生物个体间可允许的差异变化范围一般在30%以内，个别情况下可达到50%。引起这种差异的原因是多方面的，按照重要性依次排序为遗传、疾病、年龄与体重、合并用药、环境因素、时辰节律、生活习惯等。当变异范围较大时，不能简单使用平均药动学参数指导用药。在此情况下，可以选择个体化药物治疗（individualizingdrugtherapy）。即根据不同患者的生理、病理状况，调整适合的剂量及给药间隔，使临床用药更安全有效。例如，对于心脏瓣膜置换手术患者，术后常需反复测定凝血酶原时间，以调整每个患者服用华法林的剂量，这是以药效学指征作为监测指标；而用水杨酸治疗风湿病，一般先将用药剂量递增到出现耳鸣、恶心，然后采用略低于此的剂量，则是以毒性症状作为监测指标；观察临床药效学指标来制定个体化给药方案，是临床上习用且行之有效的方法，如通过监测血压来调整抗高血压药物剂量，测定血糖以调节降血糖药的用量等。

大量研究表明，引起药物作用个体差异的主要原因是药物动力学的差异，即不同个体由于遗传因素以及内外环境因素的不同，造成对药物的吸收、分布与消除不同，导致作用部位的药物浓度存在较大差异，从而产生显著的药理作用差异。如茶碱公认的有效治疗浓度是10～20μg/mL，但对有些患者在血药浓度低于20μg/mL时就会出现中枢神经系统兴奋和失眠等中毒症状，而对有些患者在血药浓度低于10μg/mL时也有效。产生某一特定药理作用的药物剂量也因人而异，如15名患心血管疾病的患者服用华法林，使凝血酶原时间提高到18～21.5s的剂量为0.04～0.20mg/kg/day，相差大约5倍。不仅个体间存在血药浓度的显著差异，即使对于同一个体，在不同情况下服用同一药物血药浓度也会产生很大差异。

目前普遍认为，药物效应取决于作用部位的药物浓度，但受目前研究技术与水平的限制，难以测定作用部位的药物浓度。对于多数药物来说，作用部位的药物浓度与血药浓度存在着平行关系，血药浓度对作用强度的影响比剂量对作用强度的影响更直接，通过治疗药物监测可了解所用剂量的治疗作用大小，从而指导临床对用药剂量的调整，使血药浓度处于有效范围之内，从而避免中毒或治疗失败。给药方案个体化是提高临床疗效的重要保证，治疗药物监测则是实行给药方案个体化的重要手段。

二、治疗药物监测的应用原则

临床医师申请治疗药物监测时必须考虑：①TDM可得到何种对治疗有用的信息；②所监测药物是否有已知的有效治疗浓度范围，监测目的是什么；③血药浓度过高或过低，对患者疗效或不良反应有何影响；④从治疗效果与患者经济状况考虑，TDM的价值如何等。

（一）治疗药物监测的适用范围

治疗浓度监测具有重要的临床价值，但它并不适用于所有的药物。一般来说，临床需要进行血药浓度监测的药物应该符合以下基本条件：①血药浓度与药理效应之间具有明确的量效关系。②临床上缺少及时的、易观察的、可量化的疗效指标。具体有以下几种情况需要进行治疗药物监测：

1.治疗指数低的药物?治疗指数（therapeuticindex）是衡量药物安全性的指标，常用半数致死量（?LD?50?）和半数有效量（?ED?50