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肩关节及臂部的手术

第一节

肩、臂部的局部解剖和手术入路

一、肩部的局部解剖

（一）体表标志

1.喙突?起自肩胛骨外角附近，向上并稍弯向前外方。位于锁骨外侧1/4与其余3/4交界处的下方。其内下方有腋血管和臂丛各束经过。

2.三角肌胸大肌间沟?三角肌胸大肌间沟的视诊易于发现。尤其在体型偏瘦的患者，有时能看见行于此沟内的头静脉。是常用的手术入路，特别适合翻修手术。

3.肩峰?是肩部最隆起部位。向前内与锁骨外侧端相连，内向后可摸到肩胛冈。

4.肩胛冈?是自肩胛骨背面突起的一个厚的骨嵴。肩胛冈的基底几乎是水平走向，而其游离的外侧缘弯向前方形成肩峰。肩胛冈将冈上窝和冈下窝隔开。

5.肱骨大结节?突出于肩峰的前外。

（二）肩部的关节

肩关节由肱骨头和肩胛骨的关节盂构成。其具有以下特点。

1.肱骨头大，关节盂浅而小，周围有纤维软骨构成的盂唇。

2.肩关节囊薄而松弛，囊内有肱二头肌长头腱通过，经结节间沟出现于关节囊外。

3.关节囊的上部、后部和前部有肌和肌腱纤维跨越。

4.关节囊的上方有喙肩韧带在肩峰和喙突之间，构成“喙肩弓”。

（三）肩部的韧带、肌肉

纤维层被下列腱纤维加强：上、下部分别由冈上肌肌腱及肱三头肌长头腱加强；前、后部分别由肩胛下肌腱、冈下肌腱和小圆肌加强。关节囊下壁最为薄弱，肩关节脱位时，肱骨头常从下壁脱出。关节囊内有肱二头肌长头腱通过。肩关节的韧带主要有盂肱韧带，位于关节囊前壁内面，有加强关节囊前壁的作用。喙肱韧带，自喙突根部的外侧缘斜向外下方，达肱骨大结节的前面。此韧带加强关节囊上部，而且有限制肱骨向外侧旋转和防止肱骨头向上方脱位的作用。在肩关节上方，喙肩韧带与喙突，肩峰共同形成一弓状骨韧带结构，称为喙肩弓，可防止肱骨头向上脱位。

肩部肌肉分布于肩关节周围，起自上肢带骨，跨越肩关节，止于肱骨上端，有稳定和运动肩关节的作用。主要有三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌，大圆肌和肩胛下肌等（表10-1）

表10-1肩部肌

（四）肩部的血管，神经

肩部分为腋区、三角肌区及肩胛区

1.腋区

（1?）腋区的构成

1）顶由锁骨中1/3、肩胛骨上缘和第一肋外缘围成，是腋窝的上口，与颈根部相通。

2）底由浅入深为皮肤、浅筋膜及腋筋膜。皮肤借纤维间隔与腋筋膜相连。腋筋膜中央部较薄弱，且有皮神经、浅血管及淋巴管穿过，呈筛状，故称筛状筋膜。

3）四壁有前壁、外侧壁、内侧壁及后壁。前壁由胸大肌、胸小肌、锁骨下肌和锁胸筋膜构成。锁胸筋膜呈三角形，位于锁骨下肌、胸小肌和喙突之间。胸小肌下缘以下的筋膜，连于腋筋膜，称为腋悬韧带。外侧壁由肱骨结节间沟、肱二头肌短头和喙肱肌组成。内侧壁由前锯肌及其深面的上四个肋与肋间隙构成。后壁由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌与肩胛骨构成。由于肱三头肌长头穿过大圆肌和肩胛下肌、小圆肌之间，其内侧为三边孔，有旋肩胛血管通过；肱三头肌长头与肱骨外科颈之间为四边孔，有腋神经及旋肱后动脉通过。

（2?）腋区的内容

1）腋动脉以胸小肌为标志分为三段。

腋动脉第一段：从第一肋外侧缘至胸小肌上缘，在锁骨胸肌三角内。其前方有皮肤、浅筋膜、胸大肌及其筋膜、锁骨下肌、锁胸筋膜，以及穿过该筋膜的头静脉、胸肩峰血管及胸外侧神经等。后方有臂丛内侧束及胸长神经、前锯肌、第一肋间隙等；外侧为臂丛外侧束和后束；内则有腋静脉以及腋动脉第一段发出的胸上动脉及伴行静脉。胸肩峰动脉自第一段发出，穿锁胸筋膜至胸大肌、胸小肌、三角肌及肩峰。

腋动脉第二段：位于胸小肌后方的胸肌三角内。其前方除皮肤、浅筋膜外，有胸大肌、胸小肌及其筋膜，后方为臂丛后束及肩胛下肌；外侧为臂丛外侧束；内侧有腋静脉及臂丛内侧束。胸外侧动脉自第二段发出，与其伴行静脉于腋中线前方沿前锯肌下行，营养该肌；胸长神经于腋中线后方下行，支配前锯肌。

腋动脉第三段：位于胸小肌下缘至大圆肌下缘之间。其末段位置表浅，仅覆盖皮肤及浅、深筋膜，是腋动脉最易暴露的部位。其前方有正中神经内侧根及旋肱前动脉越过；后方有桡神经、腋神经及旋肱后动脉；外侧有正中神经外侧根、肌皮神经，肱二头肌短头和喙肱肌；内侧有尺神经、前臂内侧皮神经和腋静脉。腋动脉第三段的主要分支有肩胛下动脉和旋肱前、后动脉。肩胛下动脉平肩胛下肌下缘或稍上发出。其分支为旋肩胛动脉和胸背动脉，后者与胸背神经伴行入背阔肌。旋肱后动脉先向后穿四边孔，然后与旋肱前动脉分别绕过肱骨外科颈的后方和前方，相互吻合并分布于三角肌和肩关节。

2）腋静脉位于腋动脉内侧，两者之间的前方有臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经；后方为尺神经。

3）臂丛位于腋窝内的是臂丛锁骨下部。由来自臂丛锁骨上部的三个后股合成后束；上、中干的前股合成外侧束；下干的前股延续为内侧束。三个束先位于腋动脉第一段的后外侧，继而位于腋动脉第二段的内、外侧及后方，在腋动脉第三段周围分为五大终支。

2.三角肌区?指该肌