护理文书书写规范、常见检查结果及临床意义.pptxVIP

护理文书书写规范常见检查结果及临床意义一、目的通过护理文书书写质量监管，使护理文书记录达到客观、真实、准确、及时、完整、规范的目的和要求。二、定义护理文书书写质量监管制度是规范、统一护理文书的书写要求，对护理文书书写质量进行监管。书写过程中出现错别字时，用原色双横线划在错别字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原纪录清楚、可辩，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。须经本医疗机构仪执业注册的护理人员方可进行护理文书书写、进修生、实习生一律不得书写正式的护理文书。上级护理人员有审查修改。补充下级护理人员书写的护理记录的责任。各种护理表单完成/满页、出院、转科后应及时打印，并按要求签名。护理评估单、医嘱单、护理记录单、出入量记录单、输血记录单、血糖检测记录单等由质控员审核。1.各科室根据科室实际备用适量纸质护理表单。2.遇停电或信息系统瘫痪启用备用纸质护理表单（体温单除外）启用时在病情观察及措施栏内记录启用原因，并按规范记录签名（注意：页码恢复后填写）。3.系统恢复后护理表单的处理方法：需在电子表单上注明“详见手写XX记录”字样，然后重新创建护理表单，并修改打印页码（注意要续手写护理表单的页码）。体温单书写要求体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸、疼痛的曲线，记录患者的生命体征及有关情况。内容