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胆总管结石伴胆管炎护理查房1234病情汇报护理诊断及措施知识链接出院宣教目录病情汇报1、病人情况基本情况：姓名：性别：女年龄：25岁病号：职业：农民婚姻：已婚主诉：上腹部疼痛2小时入院生命体征：T:36.5℃P:86次/分R:20次/分BP:122/74mmHg入院时间：2021年07月30日05时40分转科时间：2021年07月31日17时52分转科时Barthel评分100分，疼痛2分、跌倒坠床评分为30分。四史：既往史：肾结石微创手术（两年前）、无药物过敏史,无食物过敏史个人史：出生工作当地，无其他接触史婚育史：已婚，适龄结婚，配偶健康家族史：无家族性遗传性疾病史辅助检查2021-7-30腹部+泌尿系+妇科+阑尾彩超提示：胆囊腔内强回声团，考虑结石可能（胆囊：大小正常，囊壁稍毛糙，胆囊腔内探及一大小约18x13mm强回声团，后伴声影。胆总管内径4mm，显示段未见明显异常回声）。胰腺显示欠佳。脂肪肝。腹部CT提示：胆囊结石，胆总管结石；双肾多发小结石；右侧附件囊肿；胸部CT平扫未见明显异常。腹部立位片未见明显异常。心电图：1、窦性心律；2、正常心电图辅助检查2021-8-2上腹部CT提示：1、急性胰腺炎改变；2、胆总管下段取石术后改变；3、胆囊结石；4、双肾多发结石。2021-8-8上腹部CT提示：1、急性胰腺炎，胰腺体积较前片稍增大；2、胆总管下段取石术后；3、胆囊结石；4、双肾多发结石。2021-7-31腹部彩超提示：轻度脂肪肝。胆囊腔内强回声团，考虑结石。上腹部CT提示：1、胆囊多发结石；2、胆总管下部结石；3、双肾多发结石。诊疗经过2021年7月30日患者上腹部疼痛两小时于05时40分入住普外科，予以哌拉西林舒巴坦抗感染，解痉及对症支持治疗。2021年7月31日患者上腹部疼痛未好转，按消化呼吸内科会诊医生提示，与患者家属沟通病情，家属同意治疗方案，予以转消化呼吸内科行ERCP取石术。于17时52分转消化呼吸科，遵医嘱按内科二级护理、暂禁食、测血压一日二次、予以哌拉西林舒巴坦抗感染，解痉及对症支持治疗。2021年8月1日经患者及家属同意于今日下午请南昌大学第一附属医院主任来我院行ERCP取石术，手术顺利。术后患者生命体征平稳，术后予以禁食、奥美拉唑护胃，生长抑素抑制胰腺分泌，解痉、补液及对症支持治疗。2021年8月2日术后第一天，患者腹痛明显，伴恶心、呕吐，大便未解，继续给予抑制胰腺分泌、护胃，大黄水灌肠通便，补液及对症支持治理。2021年8月4日术后第三天，患者腹痛缓解，感左腰部疼痛不适，无恶心、呕吐，灌肠后大变已解，继续给予以上治疗。2021年8月10日患者诉腹痛好转，无恶心、呕吐，大小便正常，办理出院。护理诊断及措施1、疼痛：与胆囊结石、双肾结石有关【护理措施】a.观察疼痛的部位、性质、程度、诱因，及时告知医生，遵医嘱使用止疼药，观察镇痛效果。b.控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药。c.给予心理护理，使用疼痛转移法。d.协助患者取舒适体位，指导有节律的深呼吸。护理评价：8月6日患者疼痛缓解，无恶心、呕吐现象。2、焦虑：与担心手术及预后有关【护理措施】a.热情接待病人，减轻病人的陌生感。b.介绍本病的手术护理及饮食控制知识。c.告知本病治疗的进程，减轻患者的紧张恐惧心理。d.讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理。护理评价：患者及家属情绪稳定，未发生焦虑。3、知识缺乏：与缺乏ERCP治疗及护理等相关知识有关【护理措施】a.经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求。b.向患者简要介绍ERCP术的优点、目的、操作过程，使患者有大概了解，使其能够积极配合治疗。c.向患者及家属介绍术前、术后饮食方面的注意事项。护理评价：患者对ERCP治疗有初步的了解。4、有体液不足的危险：与术后禁食、患者恶心呕吐有关【护理措施】a.严密监测患者生命体征。b.监测实验室检查，血生化指标。c.遵医嘱给予补液治疗。d.禁食期间，保持口腔清洁。护理评价：患者未出现体液不足的危险。5、潜在并发症：有感染、出血、胰腺炎等危险【护理措施】a.密切监测生命体征及腹部体征。b.遵医嘱给予抗炎、生长抑素抑制胰腺分泌等治疗。c.遵医嘱抽血监测血淀粉酶。护理评价：患者未出现出血、胰腺炎等潜在并发症。