ENT特殊困难气道处理-2015-5-28华西.pptVIP

耳鼻咽喉头颈外科特殊困难气道的麻醉管理首都医科大学附属北京世纪坛医院李天佐困难气道评估关注点病史既往全麻手术经历特别关注最后一次全麻后的重要事件颈围、体块指数鼻腔情况睡眠监测-AHI影像学难度系数增加-处理手段受限经鼻气管插管利于手术的操作和术野暴露减轻开口器对气管导管挤压更易获得成功非常有利于术后需延迟拔管的管理拔管时注意事项意识恢复，自主呼吸良好无活动性出血SaO2可维持在93%以上(空气）松套囊气管导管交换器专科医生在场气管、支气管异物取出术困难气道特殊性急症呼吸困难常是小儿，配合困难异物种类繁杂，位置不确定术前常伴发合并症与术者共用气道，增加术中气道管理难度常规解决困难气道手段无效病因及流行病学呼吸道异物常发生于小儿，特别是1～3岁小儿大脑发育不健全，吞咽与呼吸间调节不完善缺少磨牙把固体食物研碎，易发生气管异物喉气管粘膜娇嫩，粘膜下组织疏松，一旦误吸入气管易产生各种严重并发症。术前评估及准备气道梗阻的位置和程度异物易于吸入右肺支气管多数情况下支气管梗阻是部分性的评估与气道异物相关的并发症支气管炎、肺炎、肺不张、肺气肿、皮下气肿、纵隔气肿、气胸、心衰胸片有利于确定继发性的病变了解异物的性质种类繁多：植物类、塑料类、金属类等植物性异物比其他异物更易引起粘膜水肿、肺炎和远端支气管梗阻。硬质气管镜可以直接检查气管、支气管树可以在保留自主呼吸的情况下观察气道并进行气道内操作开放的管腔和硬质的结构非常有利于手术操作并可以提供稳定的气道可以更快的进入气道并定位于气管的任一部位可以直接与麻醉呼吸机相连麻醉实施与管理确保正确体位：直气管镜顺利通过声门、减少会厌、声门损伤，避免反射引起心跳骤停麻醉方法选择-静脉复合麻醉氯胺酮、异丙酚、芬太尼、咪唑安定、七氟烷表面麻醉1%的卡因行喉、气管局部表麻可经支气管镜向内喷入局部麻醉剂1-3岁的小儿左、右支气管的容积1ml左右，因此，药液不超过0.5ml不会引起支气管阻塞或影响肺泡的呼吸功能。关于肌松剂的使用既往肌松剂的使用为相对禁忌证如手术复杂、时间较长，保留自主呼吸下的麻醉管理较难，诱导后使用肌松剂对镜检及异物取出十分有益。在确定声带的活动度或保证上气道通畅后，给卡肌宁0.5mg/kg或万可松0.1mg/kg。喷射通气的应用喷射通气的应用使气道异物取出术的麻醉安全性有了明显提高。一旦气管镜通过声门，就将喷射呼吸细软管接于气管镜侧背的开口上。根据胸廓起伏及脉搏氧饱和度情况调整喷射呼吸机的参数。异物取出过程中的注意事项须与术者紧密配合间断将气管镜退至主气管充分给氧在异物取出的关键时刻，只要氧合足够，可以暂时不通气。异物钳夹住异物后，保持上气道和声门足够的松驰，以减少异物中途掉落。异物取出过程中又掉落在喉或正气管，将会引起气道的严重梗阻，如不能迅速取出，应将异物再推回到原异物所在的一侧支气管巨大咽喉部肿瘤特点：直接影响气管插管喉镜明视常无法窥视声门几乎难以直线插管有囊肿破裂或血管瘤出血可能处理：经鼻入路FOB辅助下明视插管技巧**特殊困难气道阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征手术儿童喉乳头状瘤切除术气管、支气管异物取出术巨大喉肿物切除术ENT困难气道的特殊性困难气道术前评估特殊性诱导期建立气道风险术中气道管理的难度麻醉恢复期气道风险阻塞性呼吸睡眠暂停低通气

综合征（OSAHS）困难气道术前评估特殊性原因:体形肥胖、短颈、上颌骨位置偏后咽腔窄小、舌体肥大软腭过长、腭弓过低下颌过窄及下颌骨发育不良手术主要解决口咽上部的梗阻麻醉科医生更加关注口咽下部的狭窄，特别是声门的显露程度诱导期气道的建立诱导期建立气道原则遵循困难气道处理指南利于术中操作利于术后气道管理诱导方式：清醒、表麻、镇静人工气道：经鼻气管插管术中气道管理要点保证气道密闭导管接头脱落导管套囊破损激光操作监测气道压开口器压迫导管出鼻孔处打折恢复期气道风险控制恢复期气道特点手术仅解决口咽部狭窄开口器及手术操作导致水肿不良刺激：疼痛、分泌物、吸引麻醉药物残留作用剧烈呛咳与躁动延迟拔管-特别是体重指数、颈围AHI明显增加、SaO260%重要脏器功能受损手术复杂或时间较长气管插管困难循环波动明显或出血较多其他急性气道梗阻危险因素术后PACU过夜观察呼吸机：SIMV,吸入氧浓度40%。必要时给PEEP镇静舒芬太尼0.2μg/kg/h