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一级医院医疗质量检查标准

(试行)

二〇一〇年十一月

检

检查方法与检查内容

一、提升医疗质量，保证医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性(200分)

1.严格贯彻执行医疗卫生1.1医疗机构是否按照医疗机构执业许可证登记内容执业，如诊疗科目、1、诊疗科目、床位、负责人

管理法律、法规、规章和诊床位数、机构负责人等；与实际不符的，扣5分；

扣分方法

重点要求

疗护理规范、常规，做到依

1.2实地访查医疗机构及科室命名是否规范，“中心”等命名是否通过审

2、科室命名不规范的扣3分；

法执业，行为规范。(20分)

批；检查有无可疑科室承包或者与企业合作项目；

1.3是否聘用未取得《医师执业证书》或者《护士执业证书》人员独立从

事诊疗、护理执业活动；

1.4是否按要求建立医疗事故和重大医疗过失行为申报系统，并如实申

报；

2.1检查有无院领导定期研究医疗质量工作制度；

3、无资质人员执业的，扣5

分；

4、未建立申报系统和未及时

申报的，扣3分。

2.加大医院院长管理责任。

2.2查阅2022年以来院长办公会记录，每季度以医疗质量工作为主题

1、无制度，扣2分；

医院院长减少临床专业技

的院长办公会是否许多于1次；

2、无院长办公会记录或者记录

术服务，以要紧精力加大和

2.3医院院长(正职)答辩(20分钟)，答辩内容：本院医疗质量管理

不够规范，扣5分；

改善医院管理。(15分)

的制度和措施。答辩之后，通过随机走访医务人员和职能科室、查阅有

关记录等方式进行核实。

3、答辩情形酌情扣0-5分。

3.全面推行医院院务发布

3.1有无医院院务发布制度；

1、无院务发布制度，扣3分；

制度，向社会发布有关信

3.2有无向社会发布有关信息的措施；

2、未向社会发布有关信息，

息，允许群众监督，众意见；结合医师定期考核，违法违规行为公示制度。 (15分)听取群3.3《医师定期考核管理方法》落实措施；建立医院及其医务人员3.4

息，允许群众监督，

众意见；结合医师定期考核，

违法违规行为公示制度。

(15分)

听取群3.3《医师定期考核管理方法》落实措施；

建立医院及其医务人员

3.4是否建立了医务人员违法违规行为公示制度。

扣分方法重点要求4.健全医院规章制度和人

扣分方法

重点要求

4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全制度。做到人人知晓，落实

到位。其中，对病历管理

4.1抽查医院2岗位职责(医务管理、护理管理、医院感染等)并落实；

4.1

抽查医院2

岗位职责(医务管理、护理管理、医院感染等)并落实；4.2随机考核医疗科室负责人、护士长(各

把握情形，每人至少考核3

是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，检查医院管理部门并

个临床科室，核实有无制度和职责；医院及科室有无重要

2名)对医疗核心制度的2、核心医疗制度把握酌情扣分

项。0-5

项。

要重点加大运行病历的实

时监控与管理。坚持合理

检查、合理用药、因病施

治。严格控制，规范使用

高值耗材和贵重药品。

(25分)

5.按照医院的功能任务，合

理配备医务人员。加大医

院管理人员法律法规和治

理知识培训，对医师按照

《医师定期考核治理方

法》严格考核，强化医务

人员“三基三严”训练。

4.3检查2022年1月以后10份出院病历、10份运行病历，其中内科

病历5份，儿科病历5份，检查病历中核心制度落实情形。检查项

目是否合理，诊断是否及时、准确，治疗方案是否合理，高值耗材和

贵重药品使用是否合理；

4.4检查1个病区的护理工作制度执行情形：包括分级护理制度、查对

制度、交接班制度、护理差错报告和管理制度以及护理记录的规范与

管理。

5.1医师数量和配置是否合理；

5.2检查医院护理管理体系：按照医院的功能任务设置护理管理组织体

系；设置护理质量管理委员会进行护理质量管理，有质量监控记录；

制定并实施护士的在职培训打算；

5.3检查护士人力资源配置：病房床位与护士比≥1:0.4；

5.4查阅大夫“三基三严”训练制度、措施及训练记录；

3、核心医疗制度落实情形酌情

扣0-5分；合理检查、合理治

疗、合理用药情形酌情扣0-5

分；

4、护理工作制度执行情形酌情

扣0-5分。

1、梯队、数量不合理酌情扣

1-3分；

2、酌情扣0-5分

3、每