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《胎膜早破临床实践指南（2020》

胎膜早破（prelaborruptureofmembranesPROM）被定义为临产前发生胎膜破裂。其中，妊娠37周之前发生的PROM被称为未足月胎膜早破（pretermPROMPPROM）。2020年美国妇产科医师学会（AmericanCollegeofObstetri-ciansandGynecologistsACOG）发布了“胎膜早破临床实践指南（2020）”，是在2018年版本指南基础上的完善补充，耍更新了以下方面：PROM的诊断、足月3ROM的期待疗法、妊娠34?36+6周PPROM孕妇分娩时机［口。旨在为PROM孕妇的管理提供基于研究和专家意见的建议。

1背景

美国足月PROM的发生率约为8%,而PPROM为2%?3%,占早产的40%?50%［2-3］。PROM可显著增加母体、胎儿和新生儿患病风险，但其最佳诊治方法仍然有待深入研

究，其管理决策主要取决于孕周以及权衡适时终止妊娠和期待治疗的相关风险。

解读足月PROM可由正常的胎膜生理性变薄和子宫收缩引起，通常随后会自发临产和分娩［4—5］。足月PROM可能发生羊膜腔感染，其风险随胎膜破裂后时间的延长而不断增加。

PPROM可由多种病理机制导致通常与羊膜腔感染有关，尤其是在孕周较小时。其他危险因素包括PPROM病史、子宫颈长度缩短、妊娠中晚期出血、体重指数低、社会经济地位低吸烟和吸毒等。PPROM对胎儿的最大威胁是早产儿并发症其中最常见的是新生儿呼吸窘迫征［6—7］。

不到1%的孕妇在胎儿有成活能力之前发生胎膜破裂，称围存活期胎膜早破（periviableprelaborruptureofmem-branes）。其严重的母体并发症包括：羊膜腔感染、子宫膜炎、胎盘早剥和胎盘滞留。2临床注意事项和建议

2.1PROM的诊断胎膜破裂通常由常规的临床评估做 出诊断：羊水经阴道流出、阴道液测试

呈碱性以及显微镜下观察阴道液可见羊齿状结晶（级证据）。

解读PROM诊断主要依靠病史和体格检查检查应以尽量降低感染风险的方式进行。无菌窥器检查可评估子宫颈扩张和消失情况，同时判断是否有脐带脱垂，并获取阴道标本进行病原体培养。需注意的是，子宫颈指检会增加感染的风险，且诊断效率并不优于窥器检查，除非孕妇处于分娩活跃期或即将分娩应避免使用［8］。

本版指南更新阴道分泌物的正常pH值为3.8?4.5,而羊水pH值与上一版一致，通常为7.1?7.3。检测中应注意血液、细菌性阴道病等导致的假阳性结果，以及胎膜破裂时间过长或残余羊水量过少导致的假阴性检测结果。

超声检查羊水量有一定提示作用，但不能用于诊断；胎儿纤维连接蛋白（fFN）检测敏感度高但特异度低。目前，上市的几种诊断胎膜早破的试剂盒，其诊断效率仍有待评估［9-10］。

若经全面评估后仍不能确诊，权衡利弊后可在超声引导下经腹注射靛蓝胭脂红染料至羊膜腔，若蓝染液流入阴道贝可诊断PROMo

2.2足月PROM的处理妊娠37周及以上无分娩禁忌证的PROM孕妇，如未自然临产应建议引产，尽管可适当进行短时间期待治疗B（级证据）。

解读：与期待治疗相比，足PROM孕妇更倾向于引产。荟萃分析结果表明：引产可能有助于减少孕妇和新生儿感染，降低绒毛膜羊膜炎和（或）子宫内膜炎的发生率，以及新生儿重症监护室NICU）的入住率，并且不增加剖宫产率或阴道手术产率［3］。足月PROM通常使用缩宫素滴注引产，阴道用前列腺素制剂与其效果类似，但绒毛膜羊膜炎的发生率较高此外，促子宫颈成熟的机械方法如Foley导管球囊）也会增加感染风险，尚无足够证据支持在M孕妇引产中使用口1］。

若孕妇选择期待治疗，则应充分告知胎膜破裂后存在的风险，在确认母胎安

全的情况下，给予12?24h的期待

疗法是合理的。预防性使用抗生素可能会降低感染的发生率，但在没

有B族链球菌（GBS）感染预防指征的情况下尚无足够证据支持足月PROM时常规使用预防性抗生素。对于GBS阳性的孕妇，在分娩前应及时给予抗生素以预防GBS传播，而且建议立即引产而不是期待治疗口幻。

同时，入院时应立即核实孕周和胎位，并采用电子胎心监护，以评估胎儿状况。

2.3PPROM孕妇的管理

2.3.1分娩时机妊娠小于34周的PPROM,如无母胎禁忌证，应选择期待治疗A级

证据）。妊娠34?36+6周之间的PPROM孕妇，无论是期待治疗还是立即终止妊娠都是合理的选择（B级证据）。

解读:胎儿监护异常、羊莫腔感染和胎盘早剥是PPROM孕妇终止妊娠的指征。此外，在考虑终止妊娠还是期待疗法时，孕周是一个主要的参考因素。见表

表1按孕周分类姓理PROM

类别

处理方案

足月PRUM

根据指