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2024利尿剂治疗ICU充血的新见解

在重症监护病房(ICU)中，利尿剂通常用于急性肾损伤(AKI)和液体超负荷的重症患者，呋塞米是90%以上病例的首选利尿剂。目前的证据表明，其他具有不同作用机制的利尿剂也可用于特定情况的患者，并取得良好效果。从乙酰唑胺到氯伐他坦，我们将讨论近期的研究，并重点介绍特定的利尿剂机制如何有助于处理不同的ICU问题，如襻利尿剂耐药、高钠血症、低钠血症或代谢性碱中毒。本综述试图根据患者的情况阐明非襻利尿剂的潜在用途，并根据目前的证据，重点就重症监护医师和重症肾病医师需要了解的襻利尿剂治疗性能提出

建议。

介绍

在重症监护病房(ICU)中使用利尿剂一直备受争议，因为人们担心会诱发或加重低血容量,尤其是使用血管加压药或合并急性肾损伤(AKI)的血流动力学不稳定患者。这种看法由来已久，因为人们认为低血容量在重症监护室患者发生急性肾损伤的过程中起着核心作用，是脓毒性急性肾损伤的致病因素或重要诱因，而脓毒性急性肾损伤是重症监

护室中最常见的急性肾损伤形式。

过去20年中发表的文章已将重点从低血容量作为AKI的主要或更重要致病因素转移开来，我们现在知道，AKI是一种复杂的综合征，

有许多不同的病因和复杂的病理生理途径，目前还不完全清楚，需要

采取更加个性化和有针对性的方法。在重症监护病房，对无差别的低血压、少尿、肌酐升高或高乳酸进行输液是一种常见的做法。2001年，River对脓毒症患者进行的早期目标导向疗法研究结果强化了这一做法，并对2004年第一份《脓毒症生存运动指南》产生了重大影响，自此之后，ICU的所有血流动力学管理都受到了影响。在三项大型随机对照试验(RCT)表明早期目标导向疗法与重症监护室的常规复苏相比没有任何益处后，早期目标导向疗法终于被证明是一个有缺陷的概念。然而，基于早期目标导向疗法在过去20年中产生的深远影响，自由输液法仍被广泛使用和提倡。自由使用液体的同时也要付出充血的沉重代价。2006年的一项里程碑式的研究首次表明，对轻度急性呼吸窘迫综合征患者采取保守的液体管理方法有利于延长无呼吸机天数，不再发生AKI,并有减少使用肾脏替代疗法的趋势。从那时起，许多观察性数据不断表明，正的液体平衡是ICU患者死亡率的一个独立危险因素，尤其是那些患有AKI的患者，他们的中心静脉压很

高，作为充血的代用品，在AKI的发展或恶化中起着潜在的作用。

最近，随着床旁超声检查的出现，这种联系越来越密切，不仅可以通过评估下腔静脉、肝静脉、门静脉和肾静脉的静脉多普勒描记图评估肺部充血情况，还可以通过最近描述的静脉过度评分评估全身充血情况。充血是重症监护病房的日常问题，尽管大多数数据都是观察性的，但如果能避免/限制充血并达到AKI患者所需的液体平衡，使用利尿剂似乎是有益的。许多问题仍有待解决，前瞻性RCT研究也有待提

供有力证据来确定利尿剂在重症监护病房中的作用，但我们认为，对

不同类型的利尿剂药物及其在重症监护病房典型临床场景中的使用有

更深入的药理学了解，对重症监护/肾脏病临床医生来说具有重要价

值。

碳酸酐酶抑制剂

作用机制

碳酸酐酶(CA)是一种存在于红细胞和包括肾脏在内的其他组织中的酶。目前已发现14种同工酶，其中两种对肾脏的酸碱平衡至关重要：Ⅱ型存在于近端肾小管上皮细胞的细胞质中，也存在于肾小球远端(被称为“醛固酮敏感远端肾小球”[ASDN])的夹层细胞中；IV型存在于近端细胞的管腔和基底侧细胞膜中，也存在于亨勒回升支的粗大部分和ASDN的夹层“α”细胞中。它的主要作用是在肾脏近端小管，允许重吸收碳酸氢盐、钠和氯化物。碳酸酐酶抑制剂(CAI)会阻

断这种酶的作用。乙酰唑胺就是这类利尿剂的主要例子。

通过抑制这种酶，其主要作用是将碳酸氢钠与多余的水分一起排出体外。与此相对应，氨(NH3)会在更远的位置被重吸收，最终导致代谢性酸中毒。乙酰唑胺的利尿作用较弱，但同时使用时可增强襻利尿剂的作用，因为更多的钠会进入亨氏襻的粗升支。此外，乙酰唑胺还具有固有的肾血管扩张作用，可保护肾小球免受缺血再灌注损伤。最

后，乙酰唑胺还能通过作用于ASDN阻断远端肾小管对碳酸氢盐的

重吸收。读者可在图1.+中找到利尿剂在肾小球中的作用部位。

Proximal

Proximal

convolutedtubule

K·Na·

Glomerulus

ENaC

NaHCO?

Carbonicanhydrase

inhibitors

LoopofHenle

Thiazide