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2024羊水过多的评估及处理

根据SMFM指南，单胎妊娠羊水过多的定义为最大羊水池垂直深度(deepestverticalpocket,DVP)≥8cm或羊水指数(amnioticfluidindex,AFI)≥24cm。过去不少文献用AFI≥25cm来定义羊水过多，SMFM之所

以选择AFI≥24cm是因为AFI24cm已超过正常人群的第97.5个百分数

【2】。诊断羊水过多即可根据DVP≥8cm,也可根据AFI≥24cm,一项达标即可。有研究认为，用DVP评估羊水量可能过多诊断羊水过多，用AFI

评估羊水量可能过多诊断羊水过少【3】。

表1:羊水过多严重程度的分级

羊水指数

(AFI)

最大羊水池垂直深度

(DVP)

轻度

24-29.9cm

8-11cm

中度

30-34.9cm

12-15cm

重度

≥35cm

≥16cm

羊水过多可分为轻度、中度和重度(表1)。美国不分急性和慢性羊水过多。

轻度羊水过多占65-70%,中度占20%,重度占15%。羊水过多的严重程度与胎儿畸形密切相关。根据胎儿超声检查，轻度羊水过多合并6-10%的胎儿畸形中度羊水过多合并10-15%的畸形,重度羊水过多合并20-40%

的畸形。有些胎儿畸形在出生前难以发现，羊水过多的患儿出生后都需要

严格检查和监测。有些胎儿畸形和基因异常即使在出生时也不易发现，随着胎儿发育，以后才能确立诊断。出生后发现的胎儿畸形也与羊水过多严重程度相关，轻度羊水过多患儿出生后新发现的畸形为1%,中度羊水过

多为2%,重度羊水过多10%【1】。

01羊水过多的病因

胎儿吞咽障碍或尿量产生过多均可导致羊水过多(表2)。母体糖尿病和胎儿畸形是两个突出的病理因素，其他常见原因包括先天性胎儿感染和同种免疫。在胎儿出生之前，60-70%的羊水过多可能找不到明显原因，这些

病例称特发性或自发性(idiopathic)羊水过多。

表2:羊水过多的病因

胎儿吞咽障碍

胎儿尿量过多

消化道梗阻

泌尿系统疾病

1.十二指肠闭锁

2.食管闭锁和气管食管瘘

3.胸腔肿物

4.膈疝

1.中胚层肾瘤

2.Bartter综合症(遗传性肾小管疾病)

3.肾盂输尿管交界处梗阻(反常性羊水过多)

神经肌肉功能障碍

心泵出量增加

1.强直性肌萎缩

2.关节挛缩

3.颅内畸形

1.心脏畸形(Ebstein畸形法罗氏四联症)

2.快速心律失常

3.骶尾部畸胎瘤

4.胎盘绒毛膜血管瘤

颅面部异常

渗透性利尿疾病

1.唇裂和腭裂

2.小颌畸形

3.颈部肿物

1.母体糖尿病

2.胎儿水肿(同种免疫或其他原因)

3胎儿感染

02羊水过多的进一步评估

诊断羊水过多不难，但诊断后的进一步评估却不容易。胎儿畸形是引起羊

水过多的常见原因，进行系统性超声检查时，可参考表2列举的羊水过多的原因。有些胎儿畸形很难经超声诊断，例如胎儿食管闭锁和气管食管瘘。如果超声发现羊水过多而胎胃较小，应考虑食管畸形的可能。羊水过多进

行性加重提示胎儿畸形或遗传性疾病。

羊水过多经常合并胎儿生长受限和巨大胎，患者需要监测胎儿生长曲线。染色体21-三体、18-三体和13-三体可显示独特的超声征象。胎儿水肿者需要评估胎儿贫血。非免疫性胎儿水肿、肝脾肿大和巨大胎盘提示先天性

胎儿感染性疾病。双胎中一胎羊水过多提示双胎输血综合症。

特发性羊水过多一般属于轻度羊水过多，多在妊娠31-36周出现，足月时特发性羊水过多仅为0.3%【5】。对于轻度羊水过多，如果超声检查和糖尿病筛查正常，一般不再需要其他特殊检查。目前尚无数据支持对所有单纯羊水过多进行诊断性羊水穿刺【1】。如果患者希望进行详尽的产前诊断，可以进行羊水穿刺和染色体微阵列分析(chromosomalmicroarray

analysis)。

03羊水过多的产前处理

有胎儿畸形或染色体异常的孕妇可根据孕周情况，考虑终止妊娠。因受宗教和法律限制，美国在24周后终止妊娠非常困难。如果胎儿正常，羊水

过多的处理基本采取期待治疗。1/3以上的的轻度羊水过多有可能自行消

失【1】。

重度羊水过多可引起腹胀、呼吸功能障碍或早产。母体压迫症状严重者可行羊膜穿刺减量，以减轻压迫症状，延长妊娠。需要羊水穿刺减压的患者多有明显的病理因素，特发性羊水过多仅占16%【1】。羊水减量并不能解除病因,穿刺引流后羊水量会逐渐反弹，3-4周后可能需要再次羊水穿刺。羊水穿刺减量可减轻孕妇不适，但也会增加胎膜破裂、早产、感染及胎盘

早剥的风险。

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