三级医师查房制度 .pptVIP

三级医师查房制度一目的明确临床各级医师的职责，以保证对患者进行更准确、及时的诊断与治疗，使患者得到最佳的诊疗服务。二定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。三基本要求1住院医师查房1.1住院医师每日上午查房，掌握病情变化，随时向上级医师汇报。下班前应再次查房。1.2住院医生通过查房熟悉所管辖患者的病情变化、检査结果及术前准备完成情况，并将病情变化和遇到的疑难问题向上级医师汇报。1.3查房内容a应仔细询问患者症状及其变化、以及对治疗的各种反应，认真进行体格检査，掌握患者体征变化，并及时向上级医师汇报;应常规询问患者的饮食、睡眠、大小便情况。b通过与患者及家属的沟通，了解患者和家属对医疗、设施、病房环境及服务等方面的建议和需求，并及时向上级医师反馈。1.4陪同上级医师查房时应详细记录，书写好的上级医师查房记录应及时请上级医生本人审阅签名。2主治医师查房2.1主治医师对本组患者应每天至少査房一次。对新入院患者在48小时内查看和检查医嘱。2.2主治医师应对自己管辖的患者全面了解，掌握患者的病情及其变化，指导住院医师进行诊疗操作和病历书写。2.3查房内容a检查患者、询问病史、完善补充各项必要检查，指导下级医师做出诊断，鉴别诊断，制定诊疗计划。b急、危、重、疑难、术前和术后患者及时查房，随时巡视，指导下级医师对急、危重患者的抢救和特殊检查。c掌握本组患者的病情及其变化，遇有疑难问题及时报告上级医师。d审阅修改下级医师病历，补充体格检查及各项必要的辅助检查，分析病情，辩证治疗，指导用药。e通过与患者及家属的沟通，了解患者和家属对医疗、设施、病房环境及服务等方面的建议和意见，并及时向上级医师反馈。f对需要取得患者和家属知情同意的诊断、治疗措施，应配合上级医师做好解释工作，并负责完成患者/家属的各种签字手续。g陪同上级医师查房，简要报告病史、诊疗情况。2.4主治医师应对查房记录进行检査或修改，修改后签字；或主治医师自己书写。3副主任/主任医师查房3.1副主任/主任医师在患者入院72小时内须首次査房，之后每周至少査房二次；病危/重、疑难、术前和术后患者随时查房。3.2副主任/主任医师医师应对自己管辖的患者全面负责，掌握患者的病情及其变化，关注下级医师进行的诊疗操作和病历书写。3.3查房内容a检查病历书写质量并提出修改意见。b对重大手术要审査手术方案、术前准备情况，并报科主任及医务科审批。c对疑难重症患者或不能做出明确诊断的病例，提出进一步诊治的思路和方法。d对可能病因、发病机理、病情发展趋势、预后等进行评估分析。e对患者做进一步的体格检查和病史询问。f对下级医生的治疗原则、治疗方法、用药情况提出指导意见，决定治疗方案。g解决下级医师提出的诊疗疑问。h对疑难病例提出具有指导意义的参考文献及学术前沿知识。i对疑难问题及时向科主任汇报，并建议是否请本院或院外专家会诊。3.4主任/副主任医师应对查房记录进行检查或修改，修改后签字。4术者必须亲自在术前和术后24小时内对手术患者进行查房。5三级医生查房注意事项5.1在查房过程中，尤其是在患者面前应保持庄重、严肃的气氛，严禁闲谈、嬉笑，勿在病室内高声谈论病情，以免将患者隐私暴露给同病室患者及其家属。5.2在上级医师查房或会诊过程中的不同观点到医生办公室讨论。对患者病情解释、诊断、处理原则、处理时机、预后、出现的并发症等的解释工作，科室成员应信息保持一致，以免患者和家属误解。5.3对特殊情况下不宜直接告知患者的病情时(如癌症晚期、预后不良的严重疾病等)，应注意在患者面前保密，或在患者心理状态允许情况下按计划有步骤地告知患者。