2021年运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率.pdf

*欧阳光明*创编2021.03.07

5.4.3.1-运用PDCA循环降低病区

不良事件的发生率

欧阳光明（2021.03.07）

(神经内科)

为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，

降低和防患医疗风险，确保医疗安全，现将本年度不良事件原因进

行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、

制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，是我科护理质量持

续改进，要求全员护理从不良实践中汲取深刻的教训，做到举一反

三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：

一、总体不良事件发生情况（共24起）：

一季度：跌倒1起、脱管1起

二季度：口服药未按时服用1起、针刺伤1起、跌倒1起、走失1

起、脱管2起、医嘱处理错误1起

三季度：跌倒5起、误吸1起、脱管1起、针刺伤3起、用药错误3

起、术后并发症1起（穿刺点渗血）、口服药漏服1起

跌用药针脱走其他（口服术后并发医嘱处误口服总

倒错误刺管失药未按时服症（穿刺理错误吸药漏例

伤用）点渗血）服数

一季度10010000002

二季度10121101007

三季度533100101115

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神经内科2015年1至9月不良事件汇总

月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月

例数0111141060

二、据上表显示7月、8月不良事件总数较前明显增加，原因分析如

下：

（1）学生刚下临床，对临床护理操作规范不熟。

（2）学生多，带教老师疏于管理，未做到“放手不放眼”。

（3）此阶段病房患者人数较前减少，护士安全意识降低，过于放松，

查对及巡视病房力度欠缺。

三、针对上图显示，用药错误、针刺伤、跌倒和脱管分别占12%、17%、

17%和29%，为我科1至9月护理不良事件高发类型，列为重点管理

对象，PDCA改进措施如下：

跌倒

P阶段——现状调查

2015年1月至8月，神经内科共发生护理不良事件24起，其

中跌倒不良事件共7起，占不良事件的比率为29.17%，因此，将跌

倒列为2015年整改的重点部分之一，统计分析如下：

跌倒不良事件统计表

相关内年龄神志活动时间地点跌倒史视力常需上

容厕所

分类大小清欠正无10其厕病病有