静脉血栓栓塞症.ppt

可编辑课件*VTE：容易漏诊，重在预防约80%DVT是临床无症状的70%是发生致死性PE后才被发现25%的会发生猝死可编辑课件*VTE诊断多普勒彩超：无创，首选静脉造影（CTV）：“金标准”对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异性94-100%对于小腿血栓的诊断率仍较低核素扫描（99mTc-apcitide）：敏感性59-81%，特异性65-77%CTPA（肺动脉CT）：诊断肺动脉栓塞（PE）D-二聚体的敏感性可以达到96.8%，特异性仅35.2%其它可以引起D-二聚体升高的原因：DIC，恶性肿瘤，术后，惊厥，感染，外伤等阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠和检测方法也有一定关系。可编辑课件*临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVTVTE诊疗流程可编辑课件*住院患者VTE预防治疗流程危险因素评估（患者是否属于高危人群）是出血风险评估（患者是否无法接受药物性血栓预防）开始血栓预防治疗：依诺肝素4000IUqd或q12h或普通肝素5000IUq12h血栓预防治疗一般需要维持6-14天，同时应考虑其他临床因素或住院时间的长短以确定血栓预防的疗程随着病情的变化，或内科患者入院12h内，外科患者入院6h内，对可能导致静脉血栓栓塞性疾病的危险因素进行重新评估禁止使用药物抗凝，考虑非药物血栓预防方法（如弹力袜，间歇式气压治疗仪，足底泵）否否是可编辑课件*VTE的治疗抗凝：VTE的一线治疗方案导管溶栓/碎栓手术取栓下腔静脉滤器可编辑课件*抗凝药物普通肝素需监测APTT，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素无需常规监测生物利用度接近90％严重出血并发症较少，较安全维生素K拮抗剂需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响Xa因子抑制剂间接抑制剂直接抑制剂安全性优良其他新型抗凝药物可编辑课件*药物类型给药途径Alban.EurJClinInvest.2005;35(suppl1):12.注射时疼痛且不方便治疗窗窄疗效不可预测能引起肝素诱导的血小板减少症出血发生率高长期应用有导致骨质疏松的风险治疗窗窄疗效不可预测需要监测出血发生率高与许多药物、食物之间存在相互作用注射时疼痛且不方便能引起肝素诱导的血小板减少症长期应用有导致骨质疏松的风险长期抗凝治疗者需换用华法林注射时疼痛且不方便长期抗凝治疗者需换用华法林抗凝药物的发展1930s1980s1950s2002作用靶点直接Xa因子抑制剂口服Xa2008可编辑课件*利伐沙班：独特的作用机制全球第一个口服直接Xa因子抑制剂Xa因子为内源性凝血途径和外源性凝血途径中重要的作用靶点，是共同凝血途径的第一步利伐沙班通过抑制各种状态的Xa因子，在凝血级联反应的早期对其进行干预，从而阻断了凝血酶生成的爆发最终抑制了血栓的生成，机体避免了血栓的形成和可能造成的生命危险可编辑课件*无需注射，口服不受食物影响无需常规凝血功能监测起效快（给药2-4小时血药浓度达峰）特点利伐沙班——优效抗凝，简便安全无需调整剂量10mg，一日一次生物利用度高（10mg,80-100%)预防TKR或THR术后VTE的疗效显著优于依诺肝素安全性与依诺肝素相当可编辑课件*不同情况下推荐使用的抗凝药物及适用人群Chest.2016;149:315–352.（美国VTE诊疗指南-10）可编辑课件*DVT预防方法基本预防措施物理预防药物预防可编辑课件*基本预防措施手术操作仔细、轻柔，避免损伤静脉内膜；规范下肢止血带的应用；术后抬高患肢，鼓励患者深呼吸及咳嗽；鼓励患者主动活动，尽早下床，促进静脉血液回流；不能活动者，被动按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌；术中和术后补液，多饮水，避免脱水；DVT高危患者应避免做下肢静脉穿刺，避免在同一部位、同一静脉反复穿刺输液；改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖、血脂。可编辑课件*物理预防间歇充气加压装置（IPC）压力梯度弹力袜（GCS）足底动静脉泵（VFP）可编辑课件*VTE复发的高危因素进展期肿瘤制动的慢性疾病患者原发性或特发性VTE