构筑空中安全走廊(下)——对空管不安全事件独立调查工作的设想.pdfVIP

构筑空中安全走廊（下）一一空中交通管制中独立调查不安全事件的

设想

中国民航传统的空管不安全事件调查包括责任调查，涉及到过错界定

及处罚事务，使调查工作在可靠性和准确性上存在明显的不足。为此，作

者对空管不安全事件调查工作提出新的设想，旨在通过剔除责任调查环节

，缓解调查和被调查双方的对立关系，以掌握全面准确的事实资料、总结

安全规律为根本目的，从而改善空管不安全事件调查工作的效能。

（接上期）一旦发生空管不安全事件，就会展开事件调查工作，以期

查明事件发生的原因，评价、诊断系统的缺陷，提出完善和改进措施，提

高系统预防和处理空管危机的能力。现阶段，如果要求事发单位自身完成

不安全事件调查工作、解决事故隐患显然是不可能也是不现实的。因此，

各级空管安全主管部门，特别是，安全监督机构应负责调查不安全事件。

独立调查的意义

成立独立的空管不安全事件调查机构，即指将责任调查，与当前对空

中交通管制不安全事件的调查分开。当然，不安全事件调查工作需要上级

管理部门，能够极大地减轻对事发单位的压力，鼓励他们暴露本单位不安

全事件，勇敢并坦然接受调查。这可能会冲击到目前的观念。

独立调查将消除调查人员的主观心理顾虑，大胆展开工作，调查工作

不再涉及到对单位和个人的伤害。独立调查工作完全可以保证，不安全事

件调查只是针对既发事件本身，而不再针对事发单位和相关个人。

独立调查工作将改善从前的敌对关系，消除调查人员和被访者之间的

对抗，争取到被调查单位和个人

的配合和支持，它可以创造一个相对宽松和积极的调查氛围。

责任调查的目的是为了寻找不安全事件的责任人，裁定当事人的人为

差错，并对他们的责任进行追究，惩罚当事人，警醒相关人员。出于本能

的自我保护意识，不安全事件的当事人为了规避处罚，会尽量歪曲事实或

篡改信息。而且，责任调查同样会加重其他被调查者的心理紧张感，惟恐

言语不慎使自己与不安全事件产生关联，或无意伤害到他人和部门的利益，

因此不可能为不安全事件调查工作提供客观、详细的信息。不安全事件

调查工作中，如果被调查者提供的信息被责任调查小组使用，并采纳作为

处罚的依据，信息提供者会产生受欺骗的感觉，或者感到非常懊悔，从此

丧失对此类调查组的信任。同样，事发部门为了维护组织和部门的利益，

会竭力避免提供对组织和部门不利的信息。这样不安全事件调查工作就无

法获取全面、准确的信息，势必失去调查的意义。所以，笔者以为，从观

念上认识二者的差异和意义，建立两套不同的运作体系，开展独立调查工

作是很有必要的。

对独立调查小组成员的要求

调查小组成员具备调查不安全事件所需的空中交通管制专业知识

要保证不安全事件调查工作的效能，应该组建一支的空管专家队伍。

这样的调查组不仅可以成为事发组织的外脑，利用专家们专门领域的渊博

知识和透彻的见解，提供高水平的评价、咨询、辅助决策等服务，它还可

以为调查不安全事件提供强大的智力支持。

调查小组成员对现有的不安全事件不感兴趣

因为事件组织的相关人员经常从组织本身的角度看待事件，而调查组

成员作为局外人，从非组织成员的角度评价既发事件，不会过多考虑组织

的安全文化背景，很难受到事发组织固有的观念的影响和束缚。更重要的

是，与不安全事件完全没有利害关系，利于调查组从一个局外人的角度加

以客观评价。

调查的理论准备

不安全事件是多种因素共同作用的结果

不安全事件的发生通常不是孤立、单一的事件的结果，而是多种系统

因素、缺陷、错误共同作用，一系列不安全的基元事件累积而导致的。任

何不安全事件在发生之前，必定已经触发了一个或多个不安全基元事件。

换言之，不安全事件是一个事件序列的终端事件。对不安全事件的调查应

基于对事实的公正调查，按合理的逻辑分析程序确定事故的多项原因。

调查的重点是找出并分析根本原因，不是表面现象

以往的空管不安全事件分析模式在一定程度上停留在直接原因分析

层面，倾向于把不安全事件的差错原因都裁定、归结为作业人员的人为差

错。但是，人为差错往往仅是表面原因，而非本质原因，或者是部分原因

，不一定是全部原因。要保证空管安全，必须提升作业人员的效能，但是

单纯解决作业人员的效能，对空管不安全事件的预防意义是片面的、有局

限的，细分空管不安全事件差错的诱因无疑十分必要。

当前的安全管理趋势已将错误扩展到系统缺陷，而不再仅仅限于作业

人员的行为。不安全事件的发生根源，可追溯到系统设计及组织管