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医院药物临床试验机构项目费用结算表
（临床试验费）（2023.10.30）
项目名称：
方案编号：
主要研究者：
一、临床试验费付费明细：
序号
（第*次付款）
付款时间
付款金额（元）
请注明：本项目费用
是否结清
第1次付款
第2次付款
合计
——
备注：①请注意填写合计金额。如有尾款，建议写上金额，备注待支付，我们收到尾款后给科室进行结算；
②本列表支付明细应与“二、根据合同的约定计算”的金额总数应一致。
二、根据合同的约定计算如下：
项目最终完成情况（请说明完成例数、筛选失败例数、脱落例数等）：
按照合同的约定核算应付费用（包括但不限于以下费用类别，具体金额请附公司项目结算表）（注意包含筛选失败费用、脱落病例费用、计划外访视费用等）：
观察费：
检查费：
受试者补贴：
其他费用（牵头费、档案保存费、阅片刻盘费等，请分别列出。阅片刻盘费请注明科室）：
管理费：
税费：
合计：
请确认已将所有受试者移出免费系统列表：
CRACRC联系方式：（姓名手机邮箱）
CRA：
CRC：
四、请注意在关中心前：
完成所有付费。
核算受试者补贴，确保所有受试者补贴已发放。
核算本地化验检查费。
从免费系统开具的检查费金额
给受试者报销的检查费金额
其他
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