各保险政策培训课件(8).ppt

接诊要求：农六师职工在我院就诊，普通患者门诊费用自费，慢性病患者可以直接在门诊收费处进行报销。如需住院的患者，必须经门诊医生接诊后有相关的门诊检查，合理的入院指征，方可办理入院手续。（必须严把入院关）昌吉市人民医院2012年8月各位同事大家下午好：目录参保职工就诊要求：参保职工就诊时，持医保IC卡到定点医院门诊就诊，门诊一次处方量应控制在3—7天内，慢性病可控制在15日以内。如须住院治疗时，须携带医保IC卡和住院手册办理住院手续，IC卡由本人携带，住院手册押在医院结算处，出院办理结算时由本人收回。特殊检查、特殊治疗、转院转诊须履行审批程序，要求逐级转诊转院。转诊转院的医疗费用，凭定点住院医院的病历或病情介绍，经治医院的出院证、费用清单及正规发票等到医保经办机构结算。转诊转院时间最长为2个月，超过两个月的必须到医保经办机构办理延期手续。备注：主管医生在给患者治疗中，如需患者在外院检查的，一定要按转诊流程进行审批，检查完后一定让患者把交钱的发票及转诊单交回医保办进行费用审核、录入，出院方可结算。基本医疗住院协议指标：人均住院费用控制在3500元内（单病种除外）；平均住院天数控制在15天内；百门诊人次住院率控制在8%以内；人均处方值不低于40元；同种疾病住院间隔15天；药品比例不得高于住院总费用的50%；基本医疗门诊慢性病实行定额报销的病种指：糖尿病（3400）、高血压2-3级（2800）、冠心病（3400）、肺心病（2000）、脑梗塞恢复期（2800）、脑出血（2800）、病毒性肝炎（3400）。类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、癫痫、精神病，按原办法报销。恶性肿瘤、白血病门诊放化疗、尿毒症门诊透析、器官移植抗排斥治疗、不再按慢性病办法结算，改为列入住院费用结算。在一个统筹年度内最高支付限额为50000元（总费用）。报销比例：发生的医疗费用在1.5万元以下的按65%报销，1.5万元—3.5万元的按70%报销，3.5万元-5万元的按75%报销。参保居民转诊转院规定：参保居民因病确需转诊转院的，按逐级转院的办法执行，并报所在地经办机构审批。城镇居民协议指标：人均费用3000元。（各科室充分利用）新型农牧区合作医疗的参保范围：各乡镇和涉及街道办事处常住农业户口的农牧民，均可自愿参加新型农牧区合作医疗。参加新型农牧区合作医疗的人员一般就医坚持“就近就诊、住院”的原则。新型农村合作医疗的参合人员怎样去医院就诊？参加新型农牧区合作医疗的人员住院时，在各乡镇卫生院直接凭合作医疗证住院，出院时按合作医疗补偿比例只收取个人应缴纳的医疗费。在市级定点医疗机构住院，必须要办理转院手续方可住院，出院时按合作医疗补偿比例只收取个人应缴纳的医疗费。急诊入院的患者按照急诊流程办理。在市级以上定点医疗机构住院，必须由市级医院办理转院手续，由市合管办审批后方可住院。出院后带相关资料（包括：病历、结算发票、费用清单、出院证、疾病证明、转诊转院单、身份证复印件、医疗手册）去乡镇合管办进行补偿。新农合参合人员去医院就诊补偿标准：乡镇级定点医疗机构住院的，起伏线为50元，其住院医疗费补偿90%；在市级定点医疗机构住院的，起伏线为200元，不同病种每次住院都要收取，其住院医疗费补偿70%；在市外定点医疗机构住院的，州医院、中医院起伏线为500元，其住院医疗费补偿55%；州外定点医疗机构50%。新型农村合作医疗的参合人员全年累计补偿住院医疗费总额不超过5万元。65岁以上老人及持民政局下发的低保证可以享受零起付及提高5%报销比例。新型农牧区合作医疗卫生服务包括的内容：（1）、住院治疗服务；（2）、药品服务；（3）、辅助检查服务；（4）、转院服务。新农合患者出院结算时，治疗时使用的药品及诊疗项目不分甲、乙类，直接按比例报销。转诊转院的要求：转往市外定点医疗机构住院的，必须经市级定点医疗机构主治医生签发转院证，医务处签署意见，经市新型农牧区合作医疗管理机构同意后，方可转往市外定点医疗机构住院治疗。急诊病人由首诊医疗单位直接转往市外定点医疗机构，但病人或病人家属必须在7日内补办转院手续，向所在地或市新型农牧区合作医疗管理机构报告。市外急诊和转诊者一律先自己垫支。出院后，凭住院票据、用药清单、转院证或急诊证明，经市新型农牧区合作医疗管理机构审核后予以支持补偿资金。接诊范围：军户农场所有参保职工，昌吉市区居住且办理异地居住手续的农六师参保职工。