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胃癌围手术期并发症2024

摘要

全腹腔镜下吻合已成为腹腔镜全胃切除食管空肠吻合的常规方式。Overlap食管空肠吻合在各种腔内吻合中已成为主流。然而，目前不少文献报道的腔内食管空肠吻合并发症发生率高于辅助切口吻合。因此，如何安全、便捷地完成全腹腔镜下食管空肠Overlap吻合仍是当前的临床热点问题。对于如何提高腔镜下Overlap吻合的吻合质量、防治术中术后吻合

并发症，笔者团队在临床实践中总结出以下心得体会。

重视全腹腔镜下Overlap吻合质量与防治食管空肠吻合并发症

基金项目：广东省胃肠肿瘤精准微创诊疗重点实验室

(2020B121201004);南方医科大学南方医院临床研究专项

(2021CR001);2022年广东省科技创新战略专项资金重点项目

(pdjh2022a0092、pdjh2022a0093、pdjh2022b0098)

全腹腔镜下吻合已成为腹腔镜全胃切除食管空肠吻合的常规方式。Overlap食管空肠吻合在各种腔内吻合中已成为主流。然而，目前不少文献报道的腔内食管空肠吻合并发症发生率高于辅助切口吻合。因此，如何

安全、便捷地完成全腹腔镜下食管空肠Overlap吻合仍是当前的临床热点

问题。对于如何提高腔镜下Overlap吻合的吻合质量、防治术中术后吻合

并发症，笔者团队在临床实践中总结出以下心得体会。

一、遵循“无张力、血运好”的吻合原则

需充分游离腹段食管，确保食管有足够的吻合长度。待吻合的空肠袢应能轻松上提至下纵隔，如有张力则需尽可能在根部结扎空肠动脉1~2支，使得小肠系膜能够充分松解且不至于影响血运。必要时将两侧膈肌脚牵开以

充分地显露下纵隔的空间，以能将待吻合空肠轻松置入腹段食管后方的下

纵隔为宜。

二、术中引导吻合器钉砧头置入食管腔

经典的全腹腔镜下食管空肠Overlap吻合，其关键在于安全、快捷地将钉

砧头置入食管腔。当食管开口过小时，钉砧头反复戳插容易形成食管黏膜

下“假道”,开口大时又会导致缝合共同开口困难。将钉砧头置入食管腔这一步还可能发生一些特殊的并发症，如钉砧头将食管壁戳破等。笔者团

队基于此临床痛点，创造性地设计一种辅助食管空肠Overlap吻合的引导

管(OGT)(ZL202120839956.6),并且已通过I类产品注册。该引导

管不但可以完全避免食管“假道”的形成，而且可以降低钉砧头置入食管的难度，提高钉砧头一次置入食管的成功率，从而大大减少食管损伤风险，

并且同时避免食管端开口过大，完成吻合后共同开口大小适中，极大地缩

短了缝合关闭共同开口的时间。

目前，笔者团队设计的OGT引导Overlap吻合对比传统Overlap吻合的安全性和有效性的RCT研究，已经得到了南方医院临床研究专项资助，并且通过了伦理审核，在ClinicalTrials.govPRS网站上完成了注册(注

册号：NCTO5450835)。

三、术中胃镜检查确认吻合质量

笔者团队在食管空肠吻合完成后常规行术中胃镜检查吻合口有无狭窄和吻合瑕疵，如有活动性出血或血肿，可在腔镜内镜直视下缝合止血；如有

吻合不全或渗漏，也可及时加固。通过术中胃镜检查确认吻合口质量后，

便常规不放置胃管，可极大地减轻患者术后不适感、促进术后快速康复。并且，经过术中胃镜检查即便出现术后吻合口漏，也基本仅为1级(仅影

像学提示漏，无需干预)和2级(吻合口漏大小不超过周长的10%)的

微小漏，风险可控。笔者团队多名外科医生通过培训熟练掌握胃镜检查技

术，能够行术中胃镜进行肿瘤定位和吻合口检查，手术室常备胃镜，使该

步骤在临床工作中得以常规化。

四、术后吻合口漏必须及时干预

食管空肠吻合口漏是食管空肠吻合并发症中最为严重的并发症之一，不但

增加患者的术后住院时间、影响其术后生活质量、增加医疗费用，也影响

患者肿瘤疗效的远期预后，处理不当甚至还会危及患者生命。因此，管理好食管空肠吻合口漏是食管空肠吻合并发症防治的重中之重，一旦发生吻合口漏，必须及时、有效、充分干预，尽快阻断患者全身炎性反应，防止

出现“瀑布效应”。

日本国家临床数据库(NationalCancerDatabase,NCD)的大样本回

顾性研究分析显示，全胃切除术后吻合口漏发生率达到4.4%(881/20

011)。本中心研究结果显示，腹腔镜全胃切除术后并发食管空肠吻合口漏

发生率为2.7%~4.2%。对于食管空肠吻合口漏的处理，除传统的手术和

引流以外，包括覆膜支架置入、金属夹施放、生物胶使用等