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新生儿坏死性小肠结肠炎的外科治疗策略及预后2024

摘要

坏死性小肠结肠炎(necrotizingenterocolitis,NEC)是新生儿期

特有的一种获得性的炎症性肠道疾病，是导致新生儿死亡的主要原因之一，近半数的NEC患儿需要手术治疗。目前对于NEC急性期的外科治疗策略选择多样，尚无统一的推荐标准。外科医生往往根据病人的具体情况以及个人的倾向性进行选择。该文将对目前治疗NEC的常用外科治疗策略进

行总结。

关键词

坏死性小肠结肠炎；手术治疗；手术方式；预后

坏死性小肠结肠炎(necrotizingenterocolitis,NEC)几乎是新生儿期

特有的一种获得性的炎症性肠道疾病，是导致新生儿死亡的主要原因之一。

虽有药物可能控制炎症性反应以期避免NEC进展[1],但仍有近半数的

NEC患儿需要手术干预[2]。需手术治疗的NEC患儿的总体病死率约37%[3]。目前对于NEC急性期的外科干预策略选择多样，但并无统一

的推荐标准，外科医生往往根据病人的具体情况以及个人的倾向性进行选

择[4-5]。因此，本文将对目前治疗NEC的外科治疗策略进行探讨。

1外科治疗策略选择的基本原则

NEC的外科治疗目的是尽快清除感染病灶，恢复生命体征稳定，选择相

应策略的基本原则是：(1)无法耐受手术或因气腹无法维持生命体征时，

可先行腹腔穿刺引流(peritonealdrainage,PD);(2)手术探查时，

在切除完全坏死的肠管情况下，保留尽量多的肠管，避免短肠综合征。根

据病变范围不同，NEC可分为局灶型、多灶型及广泛型(全肠型)NEC

[6]。根据疾病的程度和手术时患儿的状态，可以采取肠切除、肠旷置、

肠造口等术式，同时结合计划性再手术等外科治疗策略。

2外科治疗策略及预后

2.1PD策略1977年Ein等[7]报道，PD可改善肠穿孔早产儿的全身状况。此后PD作为治疗极低出生体重儿NEC的手术方式逐渐被广泛应用，但一直存在争议。2006年的一项多中心RCT研究报道，穿孔NEC患儿的初始手术类型(PD或开腹)并不影响早产儿出生后90d的生存率、住院时间及静脉营养时间[8]。2008年的另一项RCT研究报道，PD和开腹手术患儿在6个月内的生存率无差异，但在PD治疗后，74%需要再手术干预，而PD最终治疗有效率仅11%[9]。此外，2015年一项研究报道，经历PD后再手术的NEC患儿较开腹手术者病死率高，且住院时

间长、花费高[10]。2021年Blakely等[11]发表的多中心RCT研究

结果表明，在18～22个月的校正年龄内，肠穿孔新生儿在PD组和开腹组的病死率和神经发育障碍(NDI)发生率总体上没有差异；然而，术前

诊断为NEC的患儿，剖腹手术后死亡或NDI发生率为69%,而PD组为

85%。2016年我国《新生儿坏死性小肠结肠炎外科手术治疗专家共识》

[5]指出，局麻下的PD可用于体重1000g且不能耐受手术的患儿。

2.2局灶型NEC的手术策略

2.2.1坏死肠段切除+肠造口术该术式是目前公认的治疗NEC的最安全、应用最广泛的术式[3-4,12-13]。其特点是清除坏死病灶，快速阻断NEC带来的严重病理生理反应以挽救生命。但肠造口给患儿护理带来了一定困难，并且存在一些棘手并发症，如造口狭窄、造口周围皮肤炎等，因造口并发症而再手术者占所有再手术者的比例高达71%[14]。并且，

NEC造口患儿存在造口高流量腹泻[15]、严重低体重生长迟缓的高风险

[16]。

2.2.2坏死肠切除+肠吻合术(primaryanasto-mosis,PA)PA既

可以避免上述造口并发症，又能免去二期手术，家长普遍更能接受。2023年美国的一项多中心研究表明，15.8%的NEC手术患儿予PA治疗，该组患儿胎龄较大，但体重和生理状态与肠造口术组相似，两组术后并发症发病率、肠外营养及住院时间相当[12]。2017年的Meta分析表明，PA较肠造口的病死率更低，二者术后并发症发病率差异不大，但PA组病情较轻[17]。因此，还需设计严谨的随机对照试验以明确哪种手术方式更优。术者应慎重选择PA的适应证，以免导致吻合口漏或因此所致的患儿死亡[17-18]。目前被广泛接受的PA适应证为：病变分界清楚；剩余肠管外观完好；患儿生理稳定，无快速进展的败血症或凝血障碍[6,

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