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注水内镜黏膜切除术对比传统内镜黏膜切除术的研究进展2024

结直肠癌是全球第3大常见的恶性肿瘤和第2大致命癌症，其发病率在发达国家较高，而在发展中国家中呈上升趋势。结直肠息肉是发生结直肠癌的危险因素，内镜下切除息肉可将结直肠癌死亡率下降50%左右。如不及时切除，息肉极易癌变，故预防结直肠癌关键在于早期切除结直肠息肉。外科手术作为曾经的治疗结肠息肉首选方法，存在创伤大、费用高、术后恢复时间长等缺点。目前，内镜黏膜切除术(endoscopicmucosalresection,EMR)被用来取代外科手术。传统内镜黏膜切除术(conventionalendoscopicmucosalresection,CEMR)是通过结肠内注入气体，进行黏膜下注射切除息肉，是临床上常用的息肉处理方法。但这一过程增加了息肉所在肠道的表面积，可能使息肉移位至较难接近的位置或导致管腔收缩，使病灶切除更加困难，且存在具有恶性潜能的细胞沿针道播散的风险，此外黏膜下注射也有肠外注射导致腹腔感染的风险。2012年，Binmoeller等受超声内镜检查术(endoscopicultrasound,EUS)启发而首次提出注水内镜黏膜切除术(underwaterendoscopicmucosalresection,UEMR),以水代替气体注入肠道，将息肉浸于水中进行切除。UEMR的安全性可能是限制其临床应用的最大问题，故本文比较CEMR和UEMR的整体切除率、完全切除率、不完全切除率、复发率、平均手术时间以及相关不良事件，其中不良事件主要包括迟发性出血、术

中出血、穿孔等，以评估UEMR的安全性和有效性。

一、比较项目

1.整体切除率：整体切除是指内镜下整块切除病灶并获得单块标本。CEMR

的整体切除率偏低，如病变10mm时，其整体切除率降至77%,而病变≥20mm时，其整体切除率仅11.5%,可见随着息肉大小的增加，其整体切除率降低。而整体切除失败后使用分段切除补救又易增加息肉复发的风险。同样，预测UEMR是否可以整体切除的最重要因素也是息肉的直径。10~19mm的息肉，UEMR整体切除率接近83.4%,而≥20mm的

息肉，其整体切除率降至36.1%。对于20mm的息肉，CEMR与UEMR

间差异无统计学意义；20~40mm的息肉，UEMR组的整体切除率明显较高。总体来看，尤其是对于扁平型(0-Is)、浅表隆起型(O-Ⅱa)及浅

表平坦型(0-Ⅱb)病变，无论息肉大小、位置、病理结果如何，UEMR

的整块切除表现都不逊于CEMR。这主要是因为注水EMR降低了结直肠壁的张力，水的浮力以及黏膜收缩也使得扁平的黏膜病变变成息肉样，更容易捕获病变，最终得以整体切除。相比之下，CEMR在充气及黏膜下注射后通常会拉伸病灶使得病变部位变平，从而导致病灶切缘不清、圈套器

滑动及圈套器捕获困难，从而不利于整体切除导致病变切除所需次数增加。

2.完全切除率：完全切除定义为EMR切除标本的水平和垂直切缘均为阴性。主要以息肉切除部位周围的四象限活检标本来评估是否完全切除。对于完全切除率以及整体切除率来说，平均息肉大小都是独立因素。Zhang等在一项随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)研究中提到对于4~9mm的较小息肉总体完全切除率CEMR组为87.3%,UEMR

组为94.4%,两组间差异无统计学意义。对于10~19mm的息肉，选择

UEMR方式完全切除率更高。研究支持UEMR是高风险息肉的可行选择，实现优于CEMR的完全切除。但有meta研究发现，UEMR组和CEMR组间完全切除率差异无统计学意义，另一项RCT也显示UEMR并不优于CEMR。最近一项研究经病理证实，UEMR的切除深度明显比CEMR浅，中位值约1000μm,但二者完全切除率差异无统计学意义。与冷切割及热切割的切除深度对比，UEMR依然存在极大优势。对于JNET2a或PitPatternIV型以内浸润风险较小的相对恶性病灶，其完全切除率可以与CEMR相媲美，而由于切除深度的缘故，对于术前考虑JNET2b及PitPatternV型的息肉，特别是PitPatternVN型，更倾向于选择CEMR或ESD。且有研究表明，右侧结肠病变切除深度相比左侧要浅。目前关于UEMR切除深度的研究往往存在样本量较小的局限性，因此，存在黏膜下深浸润的病变(尤其是位于