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上颈椎微创内固定技术的应用研究进展2024

先天性畸形、肿瘤、感染、创伤及退行性病变等常导致上颈椎失稳而需要内固定手术治疗，不同的发病机制及损伤部位选择的内固定方式也不同，目前固定方式主要有齿状突螺钉内固定、寰枢椎经关节螺钉内固定、枕寰枢螺钉内固定、寰枢椎螺钉-棒内固定、枢椎椎弓根螺钉内固定等。但一些

经典的手术方式常需要较大的切口来暴露术区，对软组织的创伤大，术中

出血较多，围手术期疼痛较明显。因此各国学者提出了手术创伤更小，安全性更高的手术方式，即微创手术，以期减少手术相关的并发症。目前微创上颈椎内固定技术主要包括主要包括微创前路上颈椎内固定技术(经皮前路齿状突螺钉内固定技术、经皮前路寰枢椎经关节螺钉内固定技术、经皮前路枕寰枢螺钉内固定技术)和微创后路上颈椎内固定技术(微创后路寰枢椎螺钉-棒内固定技术、经皮后路寰枢椎经关节螺钉内固定技术、经皮枢椎椎弓根螺钉内固定技术)[1~6]。笔者就微创内固定技术做一综述，为

脊柱外科医生提供参考和借鉴。

01微创前路上颈椎内固定技术

1.1经皮前路齿状突螺钉内固定技术

枢椎齿状突骨折是颈椎常见的骨折类型，约占颈椎骨折的15%[7]。

AndersonⅡ型骨折和浅Ⅲ型齿状突骨折属于不稳定骨折，一般需要手术

治疗[8]。前路齿状突螺钉固定技术最早是在1980年由Nakanishi报道[5],其优势是保留了寰枢椎间的活动度。Kazan等[9]首次在报道中介绍了在尸体上借助经皮套筒对齿状突骨折进行经皮前路手术的技术细节，将切口在C4/5水平右侧胸锁乳突肌的内缘，通过注射生理盐水来分离保护血管与气管、食管并扩大咽后间隙，进钉点和进钉角度和开放手术相似，从C2椎体前下缘的中点向齿状突的顶部进钉。Chi等[10]首次将经皮齿状突螺钉内固定技术应用于临床治疗Ⅱ型及Ⅲ型齿状突骨折，经过平均15.7个月(10~25个月)的随访，10例患者中9例(90%)有影像学融合。随后的研究中也证明了该技术的安全性及有效性。2015年1篇Meta分析表明，接受后路C1侧块-C2椎弓根螺钉-棒固定融合术的患者与接受齿状突前路螺钉固定者相比，前者的融合率明显更高[11]。而2019年的一篇Meta分析结果表明，两者间的融合率并无明显差异[7]。经皮与开放前路齿状突螺钉内固定术的适应证相同，适用于GrauerⅡA、ⅡB型骨折及部分浅Ⅲ型骨折，不适用于GrauerⅡC型骨折以及不可牵引复位的GrauerⅡB型骨折。手术禁忌证包括重度骨质疏松、横韧带撕裂、陈旧性骨折不愈合、短颈畸形或术前和术中无法进行牵引复位等[5]。对于前路齿状突固定，选用单枚螺钉还是2枚螺钉依然存在争议。生物力学研究表明，两者可以提供相似的稳定性[8],而置入2枚螺钉耗时更长且穿破齿状突侧壁伤及周围组织如韧带等的风险更高[5]。另外，使用齿状突螺钉治疗肿瘤导致的病理性齿状突骨折时需要在螺钉周围注入骨水泥进行强化。Garnon等[12]报道了经皮治疗C2齿状突转移性恶性肿瘤患者的经验，

手术在CT引导下进行，注射生理盐水和5%碘化造影剂溶液的混合物分

离软组织，最后通过经皮套管置入螺钉并注入骨水泥。

1.2经皮前路寰枢椎经关节螺钉内固定技术

2003年Reind1等[13]首次报道了前路寰枢椎经关节螺钉(atlantoaxialanteriortransarticularscrew,AATS)内固定技术，并在随后的生物力学研究中证明了该固定方式具有良好的稳定性。该技术通过咽后入路置入螺钉，螺钉的进钉点位于枢椎体前下缘中点两侧约4mm处，在冠状面和矢状面分别以15°~25°和20°~30°的角度向后上方进入C2椎体，

螺钉在关节中心点附近穿过寰枢关节，一直到达C1上关节面的软骨下骨，

此技术还需要在寰枢椎前部关节间植骨融合。Li等[14]首次将经皮AATS内固定技术应用于临床，他们在常规透视辅助下使用特制的经皮套管进行置钉，进钉点与进钉角度与前者大致相同，螺钉位置满意后取出克氏针，使用电刀或刮刀暴露双侧C1-2关节骨性结构，使用磨钻和刮匙去掉部分皮质骨，取骼前上棘松质骨，通过保护套移植到C1-2关节突前部，使用此技术治疗8例创伤导致寰枢椎不稳的患者，所有患者均获得了即刻脊柱稳定，平均随访19个月(8~27个月),无断钉现象，所有患者均骨性愈合。随后，Wang等[15]也报道了经皮AATS内固定技术，治疗7例创伤导致的寰枢椎失稳的患者，通过经皮套筒置钉，在内镜辅助下进行植骨