重点部门医院感染管理制度（供参考版本）.docx

目录

TOC\o1-1\h\u3801重点部门医院感染管理制度 1

30508（一）病区医院感染管理制度 1

30493（二）手术室医院感染管理与消毒隔离制度 8

5056（三）口腔科诊室医院感染管理制度 10

21216（四）急诊科医院感染管理与消毒隔离制度 13

22296（五）产房医院感染管理与消毒隔离制度 15

17308（六）检验科医院感染管理及消毒隔离制度 16

6332（七）消毒供应中心医院感染管理制度 16

30406（八）康复医学科（针灸按摩理疗室）医院感染管理制度 26

重点部门医院感染管理制度

（一）病区医院感染管理制度

为了规范医院病区的医院感染管理工作，保障患者的诊疗安全和医务人员的职业安全，根据国家颁布的《病区医院感染管理规范》（WS/T510），结合我院的实际情况，特制定病区医院感染管理制度。

1.管理要求

（1）应建立职责明确的病区医院感染管理小组，负责病区医院感染管理工作，小组人员职责明确，并落实。

（2）病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人，医院感染管理小组人员包括医师和护士，医院感染管理小组人员为病区内相对固定人员，医师具有主治医师以上职称。

（3）医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。

（4）根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。

（5）配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。

（6）结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规定。

（7）负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训。

（8）接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。

（9）工作人员的要求

1）应积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。

2）应遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施，手卫生应遵循WS/T313的要求；隔离工作应遵循WS/T311的要求；消毒灭菌工作应遵循WS/T367的要求。

3）应遵循医院及本病区医院感染相关制度。

4）应开展医院感染的监测，按照医院的要求进行报告。

5）应了解本病区、本专业相关医院感染特点，包括感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。

6）在从事无菌技术诊疗操作如注射、治疗、换药等时，应遵守无菌技术操作规程。

7)应遵循国家抗菌药物合理使用的管理原则，合理使用抗菌药物。

8)保洁员、配膳员等应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等知识和技能。

(10)教育与培训

1)病区医院感染管理小组应定期组织本病区医务人员学习医院感染管理

相关知识，并做好考核。

2)病区医院感染管理小组应定期考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消毒、手卫生、个人防护等，并根据其知识掌握情况开展相应的培训与指导。

3)病区医院感染管理小组应对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知识如手卫生、隔离等的宣传及教育。

2.布局与设施

（1）病区内病房（室）、治疗室等各功能区域内的房间应布局合理，洁污分区明确。

（2）收治传染病患者的医院应具备隔离条件，独立设区，病房内通风良好。

（3）设施、设备应符合医院感染防控要求，应设有适于隔离的房间和符合WS/T313要求的手卫生设施。

（4）治疗室等诊疗区域内应分区明确，洁污分开，配备手卫生设施；应保持清洁干燥，通风良好。没有与室外直接通风条件的房间应配置空气净化装置。

（5）新建、改建病房（室）宜设置独立卫生间，多人房间的床间距应大于0.8m,床单元之间可设置隔帘，病室床位数单排不应超过3床；双排不应超过6床。

3.医院感染监测与报告

（1）医院感染病例监测

1）病区医务人员应按照医院要求配合医院感染管理部门开展医院感染及其相关监测，包括医院感染病例监测、医院感染的目标性监测、医院感染暴发监测、多重耐药菌感染的监测等，监测方法应遵循WS/T312的要求。

2）病区医务人员应按照医院要求报告医院感染病例，对监测发现的感染危险因素进行分析，并及时采取有效控制措施。

3）病区医务人员应根据本病区医院感染防控主要特点开展针对性风险因素监测。怀疑医院感染暴发时，应及时报告医院感染管理部门，并配合调查，认真落实感染控制措施。

4）如发现传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，应当遵循疫情报告属