胃癌术后放疗.pptxVIP

胃癌的术后放疗;胃癌全球诊治现状;肿瘤分期;标准治疗方式;5年生存率;术后复发率;胃癌术后放疗依据;

2001年

2005年

2015年;胃癌术后放疗淋巴结

靶区勾画难题;术后放疗靶区的选择

根据胃癌复发的规律，术后放疗靶区应包括;淋巴结靶区勾画存在的问题;新方法指导胃癌术后放疗

淋巴结靶区勾画;胃的分区

胃淋巴结往往与相应动脉伴随而逆行，因此理想的分区应与胃的动脉血供一致。故此方法将胃按照血供分为5个淋巴结区。这种新的分区法可以让我们依据血供明确每一组淋巴结区照射指征。;淋巴结放疗指征制定原则：根据病变部位确定照射淋巴结区；预防照射下一站。淋巴结靶区勾画规范制定原则：以血管为参照物勾画相应的淋巴结区。;讨论;新的美国肿瘤联合委员会（AJCC）分期依据是淋巴结转移数目，虽然与预后密切相关，但不能反映转移淋巴结的分布，指导放疗价值有限。

;绝大多数单位的胃癌病理检查结果描述了胃癌的发生部位，如大弯侧、小弯侧，以及前、后壁，但没有具体到属哪个动脉供血区；描述了清扫淋巴结的分组、每组淋巴结清扫数目和转移数目，但并未进一步分出亚组。亚组定位对放疗靶区有指导意义，如同为第4组淋巴结，4sa或4sb组转移时则需要照射第10、11组淋巴结，而4d组转移则需要照射第8组淋巴结。对于肿瘤发生部位和淋巴结亚组详细描述，这一点需要和外科和病理科医生沟通，术前影像学（如CT）也可以提供一些帮助。

;规范的制定是基于胃的解剖、影像和淋巴结引流规律，以血管为参照，照射范围尽量与日本胃癌公约保持一致。放疗指征除了已存在转移的淋巴结区外还要预防下一站。;胃癌放疗主要照射第1～12组淋巴结，仍属于区域淋巴结，而第13、14、15组属第3站，临床转移概率小，不到5%。D3术式可能切除了潜在的转移灶，但手术创伤大，术后并发症多，总体生存率并未改善。放疗可以弥补手术的不足，但照射这些淋巴结区势必会扩大照射野，增加正常组织受照体积和剂量，尤其是肾脏，因此在确定照射这些淋巴结时应充分权衡利弊。

第16组淋巴结虽然也是第3站淋巴结，但临床转移率高达25%，且??后复发率高，建议放疗。

;绝大多数胃癌淋巴结是按1、2、3站顺序转移，少数情况下第1站淋巴结阴性却发生第2、3站淋巴结转移，这就是跳跃转移，发生率约10%。已有文献报告，跳跃转移最常见的位置为第7组和第8组淋巴结，发生率各约4%，共占了跳跃转移发生比例的2/3，其次是第9组淋巴结，发生率2%，第12组淋巴结发生率1.3%，第16组淋巴结发生率更低。因此，对于胃周淋巴结阴性而临床上需要预防照射淋巴结时，重点预防照射第7、8、9和12组淋巴结。;在第14版日本胃癌公约中，定义了第17～20、110、111、112组淋巴结。第17、18组是胰腺前和胰腺后淋巴结，胃大弯侧肿瘤发生此组淋巴结转移概率较高，勾画靶区时淋巴结往往作为瘤床的一部分包括在照射野内。

第19组为横膈下淋巴结，在胃底癌照射瘤床时包括了此区域。

第20、110、112组属下胸段食道旁淋巴结，肿瘤侵犯食道贲门部时需要照射该区域，靶区勾画可参照食道癌淋巴结靶区勾画。

;优化胃癌术后放疗靶区设计;胃癌术后放疗的价值;值得注意的是，ARTIST研究入组患者病期偏早(60%病例为ⅠB或Ⅱ期)，15%为淋巴结阴性，且D2手术质量高，中位淋巴结清扫数为40枚，远远高出欧美国家和中国(约15～25枚)。而我国胃癌患者病期晚、淋巴结负荷大，为复发的高危人群;不同地区、不同单位胃癌淋巴结清扫手术水平亦存在较大的差异。因此，日韩高水平D2术后的随机对照研究的结果并不能直接照搬到中国。

针对目前我国国情，各单位根据手术淋巴结清扫情况和患者的复发风险因地制宜、个体化地开展术后放疗非常重要。

;胃癌放疗靶区的界定;各淋巴结引流区的边界范围及放疗指征作者通过对解剖、影像和淋巴结引流规律的详细分析，按照胃的血供对胃区域淋巴结进行分区，并提出各淋巴引流区照射指征和勾画原则，所有阳性淋巴结区需要预防性照射至下一站，针对跳跃转移的概率提出对7、8、9和12组淋巴结的重点预防照射。;评估了该靶区设计的安全性和有效性作者开展了一项前瞻性Ⅱ期研究，共纳入54例D2术后胃癌患者，采用以上靶区设计原则进行区域淋巴结靶区勾画，并包括残胃、吻合口、瘤床等范围，同步化疗方案为氟尿嘧啶/叶酸。最常见的3～4级毒副反应为中性粒细胞下降(14.8%)，1～2级毒性反应为中性粒细胞下降、贫血和呕吐。3年总生存率、无疾病生存率和无局部区域复发生存率分别为81.6%，70.2%和91.1%，显示出良好的可行性、耐受性和疗效。该研究尝试对胃癌术后放疗的照射范围、指征进行阐析，并通过其前瞻性单臂Ⅱ期研究对安全性和科学性进行了探讨，是国内