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神经外科非计划拔管不良事件讨论分析2017.02

loading非计划性拔管是指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管自行拔除，也包括医护人员操作不当所致的拔管。神经外科患者病情危重，管道多，且很多患者意识不清，躁动不安，这些因素都极大的增加了非计划拔管的风险。非计划拔管定义！

案例分析要因分析相关对策总结讨论目录CONTENT

案例分析一般资料：患者倪世容，女，68岁于2017-1-16日因基底节出血入院，于1月16日行右侧脑内基底节开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+颞肌贴敷术，术后留置胃管及尿管，于2-25日家属给患者翻身时不慎将胃管带出，医生查看病人后嘱再次置入胃管。事件经过：2月25日14时50分患者家属给病人翻身时不慎将胃管扯脱，通知护士，护士李梦然立即到病房查看病人情况，发现胃管脱出，脱出管道完整，病人鼻腔粘膜未见出血，患者生命体征稳定，立即通知吴医生，医生查看病人后，嘱重置胃管。事件发生后，医生与护士对家属进行了心理疏导，家属情绪稳定，表示理解，事后科室组织了对这起不良事件的讨论分析，评定为二级护理不良事件。

特要因图原因分析患者因素导管因素家属因素护士因素非计划性意外脱管相关因素留置胃管不适意识状态导管固定方法知识缺乏评估不到位人力资源不足固定有效性导管舒适度认识不足缺乏保护意识宣教不到位巡视不及时防范意识缺乏

原因分析1.思想认识及重视度不够风险防范意识差，认为胃管属于三类导管，脱出不会造成严重影响。2.评估不足责任护士未能正确评估该患者的脱管风险并采取针对性的防范措施。3.制度执行不力未严格按分级护理制度落实危重病人的护理。4.护理人力不足在收治新病人的情况下工作重心转移到新入院患者，巡视病房不及时。5.鼻导管固定方法不当病人出汗后未及时更换及检查固定效果。6.对患者家属的宣教不力，未引起家属重视。7.家属流动性较大，不能保证宣教的及时和有效性，宣教效果难以得到保障。

措施1、加强教育，提高护士风险防范意识，树立起病人管道面前无小事的理念。2、妥善固定导管，并班班交接检查固定效果，如发现胶布松脱及时处理。3、正确评估管道滑脱的风险因素并针对性防范。4、责任护士按制度落实病人的各项护理措施，加强巡视，不能依赖家属。5、遵守护理操作规范，培训多种管道病人的翻身。6、加强对患者及家属的宣教，说明置管的目的及意义，引起家属的重视和配合。7、合理安排护士人力。

来个总结非计划拔管，直接影响患者生命，关系到医疗质量及治疗效果，我们充分认识它的危害，积极采取措施，预防非计划拔管的发生，确保患者的安全！总结讨论

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