保险索赔申请书范文.docx

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保险索赔申请书范

文

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索赔申请书

中国人民财产保险股份广州分公司：

我司已向贵司投保险，

保险单号为：。[查询保单]

本次保险事故的估量损失金额共计(大写)()。

(具体损失工程另附清单)特此向贵司提出索赔。公司

年月日

保险合同编号：

申请日期：年月日

营管处代码：代理人联系：

代理人姓名/编号：申请人联系：申请类别(可多项选择)：□ 医疗类

(AmR/HI/HR/PHI)□非医疗类□豁免

保费类

申请理赔险种(全部保单)：

事故者姓名：身份证/护照号码：事故缘由：

意外适用

意外发生的日期准时间：意外发生的地点及经过：受伤部位及伤势：

请照实填写以下诊疗经过

意外是否报告公安部门?口是口

否

假设是，请写明事故处理单位名称及

地址/联系：疾病适用

本次疾病首次消灭病症的日期和描

述：

请照实填写以下诊疗经过

既往是否有一样住院病史?假设有，请详述：

本次住院过程中有无转院?假设有，请详述：

假设发生身故，是否已经或将会由法

医调查死因?

口是口否如是，请详述：

假设发生身故，尸体是否已经检验或解剖?

口是口否

如是，请将检验或解剖报告副本交本公司。

假设身故或发生重大疾病，请列出被保人最终一次治病的医院/医生名称及地址、诊治日期、病因。

特别提示：依据2023年3月20日中国保险行业协会关于统一使用《重大疾病保险的疾病定义使用标准》的会议精神，本公司对之前未按行业标准签订的重大疾病保险合同，将在客户理赔时，按有利于客户的原则处理。

诊疗经过：

日期/时间诊断医院名称医师名字首次就诊

入院前门诊入院

出院

意外事故必填：

事故者职业内容：工作单位地址：事故者现住地址：联系：

标记为必填工程

被保险人是否曾在其他保险公司投保人寿保险?□是□否假设是，请填写以下内容：

承保公司保单编号险种名称保险金

额保险期限受益人

被保险人是否参与社会根本医疗保险?□是□否

本次理赔费用社会根本医疗保险是否已经结清?□是□否

索赔申请人姓名：身份证号码：电

话：

索赔申请资料提示：

疾病身有意外身故残疾豁免保费重大疾病医疗注1，非身故的理赔申请书必需由被保险人作为受益人填写签字，未满18周岁的受益人由监护人代为填写签字。

注2，假设受益人为未成年人，除供给未成年人户口本或诞生证明外，还需供给监护人身份证明。

注3，身故、豁免保费、重大疾病理赔，受益人户籍及身份证明需供给原件。

保险合同正本

理赔申请书(注1)

受益人户籍及身份证明(注2,3)门急诊病历及相关检查报告

出院小结及病情诊断证明书住院费用清单

医疗费用原始收据

死亡证明书(正反两面)户籍注销证明及火化证明残疾鉴定书

事故证明(如交通责任认定书)病理组织检验报告

理赔时效:对于资料齐全、事实清楚的理赔案件独立案之日起2~4个工作日内作出理赔打算，对于资料不全或者需进一调查、核实的理赔案件独立案之日起60天内作出理赔打算。

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本人同意贵公司以以下勾选方式之一支付理赔款项：

现金

默认银行转账：默认转入本公司预留授权账户

其他银行转账：转入申请人的其他个人账户，请同时供给申请人的账户存折复印件

开户银行名称：

账号：

贷记凭证:汇缴件适用，请同时供给被保险人授权声明

收款单位名称(全称)：

开户银行名称：

账号：

被保险人及理赔申请人授权及声明

全部曾为被保险人诊治的医生出示的合格有效的书面诊件，以及贵公司要求申请人出具的其他各种证件,均作为

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理赔证据的一部份。

本人明白本人所填写的理赔申请书，并不代表贵公司已承诺向本人履行赔付责任。

本人在此申请书上所填写的全部內容均确实无讹。如有虚假，愿担当法律责任。

本人授权任何医生、医院、诊所、

保险公司或任何组织，以及凡生疏被保险人安康状况之人士,均可将事故者此次意外或疾病，既往之病症及病历之具体资料向贵公司及其代表说明。

本人即使死亡或丧失力量,本人的继承人或受让人不行撤消或废止上述授权而仍需受此项授权约束。此授权书之副本与正本具同样效力。

业务人员填写(理赔金额一万元以上适用)

经审查等证明文件，确认投保人与

受益人属于关系。

申请人签字：见证代理人签字：申请地区:发表99

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