日间手术的肌松选择策略.pptx

日间手术的肌松选择策略;

日间手术在“公立医院高质量发展”背景下的意义

·国务院办公厅在《关于推动公立医院高质量发展的意见》中重点

推荐了六个方面的工作内容：

第一，构建新体系：大力建设国家医学中心和区域医疗中心，发

展紧密型城市医疗集团和县域医共体，积极落实分级诊疗制度。

第二，引领新趋势：加强临床专科建设，建设智慧医院，推广多

学科诊疗、日间手术等服务模式。

第三，提升新效能：提高医疗资源配置和使用效率。;

第四，激活新动力：持续深化医疗服务价格、医保支付方式、人事编制、薪酬

制度、培养评价制度等重点领域改革。

第五，建设新文化。

第六，坚持和加强党对公立医院的全面领导。

·日间手术模式很好地契合了国家、医院、学科以及患者等参与方的实际需求，

因而发展势头十分迅猛。

·数据表明，西方国家日间手术占择期手术比例达60%以上，在英国和美国，其

比例更是高达70~80%。下面就简单从政策导向、医院发展需求、学科发展需求和患者需求，来谈谈日间手术在“公立医院高质量发展”背景下的意义。;

◆政策导向层面

·日间手术模式符合我国医疗体制改革的方向，自2015年国务院层面首

次提出“逐步扩大纳入医保支付的日间手术”以来，国家对日间手术的重视程度日益提高。

·2019年国务院办公厅在《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》

中“将日间手术占择期手术的比例作为公立医院绩效考核的重要指标”;2021年国务院办公厅在《关于推动公立医院高质量发展的意见》中明确提出“大力推行日间手术，提高日间手术占择期手术的比例”,足见国家对日间手术模式的重视。;

◆医院发展需求

·日间手术具有明显缩短住院时间、加快床位周转、降低院内感染、提高

医疗资源使用效率的优势；可以引导医院加强内部管理，进一步优化服务流程、提高服务效率、控制医疗费用，切实提高优质医疗资源的利用率和可及性。

·尤其是在床位紧张、住院困难的情况下，应当鼓励在保证医疗安全的情

况下增加日间手术的开展。患者在三级医院完成???间手术之后，可转到二级医院和社区医院接受术后随访、康复、护理等后续诊疗服务，实现医联体内部下转患者指标的提升。;

◆学科发展需求

·麻醉学科在日间手术中心的管理中具有得天独厚的优势：

①保证日间手术室的高效运转，统筹手术是关键；

②保证患者安全，术前评估非常重要，因此麻醉门诊应发挥麻醉前评估和宣教的重

要作用；

③术后疼痛和恶心呕吐是患者延迟出院、当日返院的重要原因。在麻醉学科管理下的日间手术中心，更利于践行加速康复外科(ERAS)的理念。

◆患者需求：患者乐于接受日间手术、降低患者医疗费用、患者满意度高、日间手

术管理多采用ERAS,有利于患者的术后康复。;

去极化肌松药;

◆日间手术肌松选择策略之肌松管理的主要矛盾点

·麻醉诱导时需要加大肌松药用量，从而避免声门暴露困难和插管时的呼

吸对抗，有利于气管插管和气道管理；麻醉维持时又要保证肌松深度，

助力外科手术的顺利进行，而且部分外科手术对肌松要求较高，需要达

到深肌松状态；增加肌松药用量，可以减少其他麻醉药用量，有助于日

间手术患者术后的快速康复。

·但是增加肌松药用量后带来的术后肌松残余问题，又会影响到患者的安

全，而且肌松药本身还伴随着组胺释放和过敏的风险。;

·术后肌松残余术后肌松残余会伴随着低氧血症发生率增加、术后肺部并发症风险增加、

麻醉恢复室(PACU)停留时间延长、延迟拔管、肌无力不适感等问题，不仅降低日间手术的麻醉效率，而且增加患者的恐惧感、不适感，甚至增加术后死亡率、不良事件发生率，以及术后并发症发生率。

·患者能较有力地咬住压舌板、自主呼吸时呼气末二氧化碳分压和氧饱和度保持在正常水平、头部能够持续抬离枕头5秒、握力达到基础值80%以上等等，都是判断是否存在肌松残余阻滞作用的基本临床征象。

·CammuG等人统计了320例给予肌松药行全麻气管插管的门诊或住院手术患者，这些患者在到达PACU后立即测定尺神经TOFr,TOFr≤0.9被定义为肌松残余。常见肌松药物残余发生率详见图，由高到低依次为阿曲库铵(51%)、罗库溴铵(39%)、顺式阿曲库铵(33%)、米库氯铵(23%)。;

日间手术的肌松选择策略;

·肌松药与组胺释放组胺释放是所有肌松药共有的不良反应，可出现与组胺

释放有关的免疫调节(过敏反应)和化学调节(过敏样反应/类过敏反应)。在麻醉期间产生的有生命危险的过敏或过敏样反应发生率在1/250,00至1/1,000之间，其中肌松药引起的占80%,其中严重不良反应的死亡率在3.4%~6%。

·正常血浆组胺浓度为0.6ng/ml:

①当组胺血浆浓度为2~10ng/ml时，患者表现为皮肤红