颅内和椎管内血管性疾病课件.ppt

颅内和椎管内血管性疾病

第一节自发性蛛网膜下隙出血（SAH）SAH是各种原因引起的颅内和椎管内血管破裂，血液流至蛛网膜下隙的统称。它并非一种疾病，而是某些疾病的临床表现，约70%~80%需要外科处理。分为自发性和外伤性，本节仅述自发性蛛网膜下隙出血，约占急性脑血管意外15%。

病因常见的病因主要有颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占70%，其他原因有动脉硬化、脑底异常血管网症（moyamoya病）、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症等。临床表现1、出血症状；2、脑神经损害；3、偏瘫；4、视力视野障碍；5、可出现颅内杂音。

检查方法1、CT2、MRI3、脑血管造影4、腰椎穿刺治疗出血急性期病人应绝对卧床休息，可应用止血剂及其他对症处理，尽早病因治疗，如开颅动脉瘤夹闭，动静脉畸形或脑肿瘤切除等

第二节、颅内动脉瘤颅内动脉瘤（intracranialaneurysm）系指颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下隙出血的首位病因，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三，好发于40~60岁中老年人，青少年少见。病因病因不十分清楚。动脉壁先天缺陷学说认为，颅内Willis环的动脉分叉处的动脉壁先天性平滑肌层缺乏。动脉壁后天性退变学说则认为，颅内动脉粥样硬化和高血压，使动脉弹力板发生破坏，逐渐膨出形成囊性动脉瘤。此外，身体的感染性病灶的栓子脱落侵蚀脑动脉壁而形成感染性动脉瘤；外伤也可以导致动脉瘤的形成。

病理和分类组织学检查发现动脉瘤壁仅存一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失，瘤壁内有炎性细胞浸润，巨大动脉瘤内常有血栓形成，甚至钙化，血栓分层呈“洋葱”样。动脉瘤为囊性，呈球形或浆果状，外观紫红色，瘤壁极薄，瘤顶部更薄弱，98%的动脉瘤出血位于瘤顶。

依动脉瘤位置将其分为：⑴、颈内动脉系统瘤，约占颅内动脉瘤的90%，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤；⑵、基底动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的10%，包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤等。动脉瘤直径小于0.5cm属于小型，直径在0.6~1.5cm为一般型，直径在1.6~2.5cm属大型，直径大于2.5cm为巨大型。直径小的动脉瘤出血几率较多。颅内多发性动脉瘤约占20%，以两个者多见，亦有三个以上的动脉瘤。

1234567891011脑动脉瘤常见部位1.前交通动脉动脉瘤2.大脑前动脉3.大脑前动脉动脉瘤4.大脑中动脉5.大脑中动脉动脉瘤6.大脑中动脉与后交通动脉动脉瘤7.后交通动脉8.基底动脉分叉部动脉瘤9.动眼神经10.大脑后动脉动脉瘤11.基底动脉

临床表现动脉瘤破裂出血症状中、小型动脉瘤未破裂出血，可无任何症状，一旦破裂表现为严重的蛛网膜下隙出血，发病急剧，剧烈头痛，频繁呕吐，颈强直，克氏征阳性，可能出现意识障碍，甚至昏迷，约1/3的病人未及时诊治而死亡。多数动脉瘤破裂口会被凝血封闭而停止出血，病情逐渐稳定，第一次出血后2周，随着血块溶解，动脉瘤可能再次出血。蛛网膜下腔出血后，可出现血管痉挛，多发生在出血后的3~15天，局部血管痉挛只发生在动脉瘤附近，广泛的脑血管痉挛，会导致脑梗死，出现意识障碍、偏瘫，甚至死亡。

局部症状取决于动脉瘤的部位、毗邻解剖结构及动脉瘤大小。后交通动脉瘤可压迫病侧动眼神经，表现为眼睑下垂、瞳孔散大、对光反应消失。若动脉瘤瘤体向内膨出时可压迫病侧视交叉或视束，引起视力障碍或视野缺损；前交通动脉瘤可压迫视交叉、下丘脑甚至脑垂体，出现视野缺损、中枢性高热、尿崩、肥胖和性功能障碍等；大脑中动脉动脉瘤可表现为进行性偏瘫或局灶性癫痫，瘤体位于大脑中动脉近端时可导致病侧动眼神经麻痹；颈内动脉海绵窦段动脉瘤可压迫海绵窦内的三叉神经、动眼神经、滑车神经及外展神经并导致相应的颅神经功能障碍。基底动脉分叉处动脉瘤则主要表现为动眼神经及面神经麻痹，尚可有眩晕、眼球震颤、共济失调及锥体束征。此外如阻塞导水管时可出现脑积水。

病情分级根据病史、症状和体征，目前较广泛采用的是Hunt-Hess五级分类法，其病情分级标准如下：一级无症状，或可有轻度头痛、颈项强直。二级有明显头痛和颈项强直，除动眼神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状。三级轻度意识障碍，躁动