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Sheet3

护理文书质量考评标准

护理文书质量考评标准

科室：日期：得分：

项目分值

质量标准

扣分标准

存在问题：

体温单10分

体温、脉搏、呼吸、大便次数无漏项，药物过敏名称有记录；入院当日及其后有血压、体重记录

体温、脉搏、呼吸、大便次数、血压、体重、药物过敏名称漏记录或错记录一项每处扣1分

楣栏填写完整正确，正确记录手术日数、出入量，物理降温有降温标志,体温未降有记录，连线正确，“拒测”、“外出”病人有正确记录，疼痛有评分，绘制规范

手术日数、出入量、“拒测”、“外出”未正确记录或记录不正确每处扣1分，疼痛评分未正确绘制每处扣1分

1分/次

医嘱单10分

医嘱正确签署执行日期、时间、执行者；执行及时，皮试有结果、执行时间、有双人核对签名；输血医嘱需双人核对签名

长期、临时医嘱未及时正确签署姓名、执行时间及皮试结果，每处扣1分

入院护理评估单、告知书、健康教育评价单20分

入院护理评估单填写完整，入院评估准确、全面，入院原因确切,诊断与医疗相符，护理计划根据评估中存在的护理问题制定、有针对性。入院评估本班完成，有审核者签字。

护理评估单不全面、漏项、护理计划制定不及时、未体现个性化需求每处扣1分，诊断与医疗不符扣1分，本班未完成扣1分，漏审核者签字扣1分

健康宣教单填写及时完整，本班完成相应宣教

填写不完整一处扣1分，未完成扣1分，动态宣教不及时一项扣2分

各种告知书填写及时完整。

告知书填写不完整一处扣1分，不及时扣1分

各种风险评估单完整、评分准确、转科、术后、病情变化动态评估，记录在护理记录单上

动态评价不及时、漏项每处扣1分

围手术期护理记录单15分

术前护理评估单及时、无漏项；手术护理记录单记录齐全，术毕患者生命体征记录与麻醉记录单末次数值一致

术前评估单漏项、手术护理记录单不完整一处扣1分，术毕患者生命体征记录与麻醉记录单末次数值不一致扣1分

改进措施：

麻醉医生、手术医生、巡回护士，在病人离室前在三方核对单（含术中输血核对）上签字

巡回护士未在三方核对单（含术中输血核对）上签字扣1分

术前、术后病房与手术室、复苏室交接有记录

无术前交接记录扣1分，无术后交接记录扣1分、交接项目不全扣1分

护理记录单25分

按要求记录生命体征及专科观察内容，时间记录要具体到分钟，正确记录出入量，病情变化应及时、客观记录；护理措施及效果与实际相符，护理评估全面并能体现专科特点，病重、病危患者每班要记录，护士长对危重、手术患者观察有记录，输血记录完善。使用约束带的按要求观察、交接记录局部皮肤情况。

护理记录单不完整、护理效果未评价，病重、病危未按时记录扣1分，护士长未对病重、病危、手术患者审核签名扣1分、输血记录不规范一处扣1分，配发血记录单漏双人交叉核对签名扣1分，未按要求观察、交接记录局部皮肤扣1分

临床路径单10分

临床路径表楣栏填写完整；执行医嘱、护理措施落实有签名及执行时间；有变异及时注明原因并及时退出路径

路径表填写不完整、执行医嘱、护理措施未签姓名及执行时间一处不合格扣1分，有变异及时注明原因并及时退出路径扣1分

动态评价：

临床路径病例及时进入护理临床路径；病历有路径标识

未及时进入护理临床路径扣1分、病历无路径标识扣1分、路径与实际记录不符扣1分

质控5分

质控小组及时进行质控活动、评价、记录

未进行质控活动一处扣2分，未及时评价一处扣1分，漏签名一处扣1分

备注5分

楣栏无缺项、无错误

楣栏缺项、错误一处扣1分

无涂改、刀刮、胶粘、涂黑等

有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等扣全值

字迹工整

字迹潦草一处扣1分

被反馈者：检查者：

护理文书质量考评结果统计

问题统计（频次）

1、漏记录体温、脉搏、呼吸、大便次数，药物过敏名称转页未记录；入院当日及其后缺血压、体重记录

2、每页第一日日期栏表述不正确，未正确记录手术日数、出入量记录不准确

3、物理降温无降温标志，连线不正确

4、“请假”、“外出”病人无记录或记录不正确

5、未正确签署执行日期、时间、执行者；执行不及时

6、皮试无结果，无执行时间、无双人核对签名

入院护理评估记录单20分

7、填写不全、遗漏、各种风险评估单评估不全面

8、各种风险评估单动态评价不及时、漏项

9、护理计划制定不及时、不完整；未满足患者的个性化需求

术前护理评估单、手术护理记录单15分

10、清点过程无二人核对、围手术记录单交接时间不相符、漏记

11、麻醉、手术、病人离室前无三方核对单（含术中输血核对）

12、术毕患者生命体征记录与麻醉记录单末次数值不一致

13、手术标本送检无记录