术前小结与讨论 皮肤松弛矫正+肉毒素注射术病历模板.docVIP

某某医院

术前小结与讨论

姓名：年龄：岁性别：床号：住院号

术前诊断：1、双眼上睑皮肤松弛；2、双眼睑痉挛；3、双眼干眼；4、高血压病。

诊断依据：1、病史：双眼畏光、睁眼困难3年余，加重2个月。

2、临床检查：眼部检查：视力：右眼0.8（1.0）/0.7/33cm；左眼0.4（0.9）/0.6/33cm。双眼上睑皮肤松弛，眼睑痉挛，睑结膜充血（+），角结膜干燥，KP（-），前房中深，房水清，瞳孔圆，双眼晶状体轻混，双眼底网膜平伏。泪液分泌实验：右眼6mm；左眼3mm。

拟行手术：双眼上睑皮肤松弛矫正+肉毒素注射术

手术指征：双眼内翻，角膜擦伤，无手术禁忌症。

手术目的：缓解痉挛，保护角膜。