患者病情评估表 皮肤松弛矫正+肉毒素注射术病历模板.docVIP

某某眼科医院

患者病情评估表

姓名：年龄：岁性别：床号：住院号

诊断：1、双眼上睑皮肤松弛；2、双眼睑痉挛；3、双眼干眼；4、高血压病。

时间：2014-11-16

生命体征：体温36.6℃；脉搏75次/分；呼吸19次/分；血压120/80㎜Hg

全身状况评估：

肝功能

正常√

异常

其他：

肾功能

正常√

异常

其他：

凝血功能

正常√

异常

其他：

血糖（mmol/L）

餐前

餐后

其他：

胸片

——

心电图

正常心电图

眼部病情评估：

眼别

右眼

左眼

视力

0.8（1.0）/0.7/33cm

0.4（0.9）/0.6/33cm

眼压

正常√

异常

正常√

异常

外眼

正常

异常√

正常

异常√

结膜

正常√

异常

正常√

异常

胬肉遮盖

有

无√

有

无√

角膜

透明√

混浊

透明√

混浊

角膜内皮计数

正常√

异常

正常√

异常

前房深度

正常√

异常

正常√

异常

虹膜

正常√

异常

正常√

异常

瞳孔大小

正常√

异常

正常√

异常

晶体

透明

混浊√

透明

混浊√

晶体核硬度

Ⅱ级核

Ⅱ级核

玻璃体混浊

有√

无

有√

无

高度近视

有

无√

有

无√

后巩膜葡萄肿

有

无√

有

无√

网脱

有

无√

有

无√

视盘

正常√

异常

正常√

异常

黄斑变性

无√

无√

双眼