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某某医院

病程记录

姓名：床号：住院号

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2013-12-38：30

首次病程记录

患者，某某，女，岁，因“左眼反复发红、异物感6年余。”于2013-12-310：30入院治疗。

一、病例特点：1、患者为老年女性，主诉为左眼反复发红、异物感6年余。2、既往：否认高血压病史，有糖尿病病史。3、眼部检查：视力：右眼0.08；左眼0.02。左眼下睑皮肤内翻，睫毛内倒，结膜充血（++），双眼膜透明，前房轴深3CT，瞳孔圆，右眼人工晶体在位，左眼晶状体混浊，双眼底视盘色淡，后极部见大面积脉络膜萎缩灶。

诊断：1、左眼下睑内翻倒睫；2、左眼老年性白内障；3、双眼病理性近视；4、右眼人工晶体眼。

三、诊断依据：1、患者为老年女性，主诉为左眼反复发红、异物感6年余。2、既往：否认高血压病史，有糖尿病病史。3、眼部检查：视力：右眼0.08；左眼0.02。左眼下睑皮肤内翻，睫毛内倒，结膜充血（++），双眼膜透明，前房轴深3CT，瞳孔圆，右眼人工晶体在位，左眼晶状体混浊，双眼底视盘色淡，后极部见大面积脉络膜萎缩灶。

四、鉴别诊断：根据患者病史、临床表现，容易做出诊断，无需鉴别。

五、诊疗计划：