病程记录 双眼睑内翻和倒睫病历模板.docVIP

某某眼科医院

病程记录

姓名：床号：住院号

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2014-7-218：00

首次病程记录

患者，某某，男，岁，因“双眼反复发红、异物感6年余。”于2014-7-218：00入院治疗。

一、病例特点：1、患者为老年男性，主诉为双眼反复发红、异物感6年余。2、既往：否认高血压糖尿病病史。3、眼部检查：视力：右眼0.5；左眼0.6。双眼上睑睫毛内倒，摩擦角膜，结膜充血（++），双眼膜透明，前房轴深3CT，瞳孔圆，双眼晶状体混浊，双眼底视盘色正，黄斑区色素紊乱。

诊断：1、双眼上睑内翻倒睫；2、双眼老年性白内障。

三、诊断依据：1、患者为老年男性，主诉为双眼反复发红、异物感6年余。2、既往：否认高血压糖尿病病史。3、眼部检查：视力：右眼0.5；左眼0.6。双眼上睑睫毛内倒，摩擦角膜，结膜充血（++），双眼膜透明，前房轴深3CT，瞳孔圆，双眼晶状体混浊，双眼底视盘色正，黄斑区色素紊乱。

四、鉴别诊断：根据患者病史、临床表现，容易做出诊断，无需鉴别。

五、诊疗计划：

1．术前常规检查、局部左氧氟沙星眼液预防感染。

2．拟行双眼上睑内翻倒睫矫正术。