病程记录 皮肤松弛矫正+肉毒素注射术病历模板.docVIP

某某眼科医院

病程记录

姓名：床号：住院号

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2014-11-1612：30

首次病程记录

患者，某某，男，岁，因“双眼畏光、睁眼困难3年余，加重2个月”于2014-11-1612：00入院治疗。

一、病例特点：1、患者为老年男性，主诉为双眼畏光、睁眼困难3年余，加重2个月。2、既往：否认糖尿病病史，高血压病史数年，自述规律服药，血压控制可。3、眼部检查：视力：右眼0.8（1.0）/0.7/33cm；左眼0.4（0.9）/0.6/33cm。双眼上睑皮肤松弛，眼睑痉挛，睑结膜充血（+），角结膜干燥，KP（-），前房中深，房水清，瞳孔圆，双眼晶状体轻混，双眼底网膜平伏。泪液分泌实验：右眼6mm；左眼3mm。

诊断：1、双眼上睑皮肤松弛；2、双眼睑痉挛；3、双眼干眼；4、高血压病。

三、诊断依据：双眼畏光、睁眼困难3年余，加重2个月

四、鉴别诊断：根据患者病史、临床表现，容易做出诊断，无需鉴别。

五、诊疗计划：

1．术前常规检查。

2．拟行双眼上睑皮肤松弛矫正+肉毒素注射术。