压力性损伤护理管理制度培训课件.pptx

压力性损伤护理管理制度

定义压力性损伤：是发生皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，由压力或压力合并剪切力作用所致。压力性损伤通常发生在骨隆突处部位，也可能与医疗器械或其他物体有关。粘膜相关性压力性损伤：是指位于呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道的湿性黏膜处的损伤。主要是由于医疗器械（通常是指管路及其固定装置）对黏膜施加持续的压力和剪切力造成的。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。0102器械相关性压力性损伤：是指医疗器械、设备、家具和日常用品对皮肤施加压力而造成的损伤，损伤部位形状与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述压力性损伤分期系统进行分期。03

风险评估：新入院或转科的患者,使用《Braden评估表》进行压力性损伤风险评估Braden评分结果15-18分为轻度危险，每周评估1次Braden评分结果13-14分为中度危险，三天评估一次Braden评分结果10-12分为高度危险，每天评估一次Braden评分结果≤9分评分为极度危险，每班评估记录压力性损伤危险的患者床头屏应有警示标识，并在预防压力性损伤健康教育的基础上，根据危险因子采取预防措施患者转科、术后、原发疾病加重或诊断/治疗方案改变等导致风险因素发生改变时、高风险患者出院前需再次评估在护理病历中体现压力性损伤风险评估与管理。患者手术后、病情变化时应动态评估，高风险患者出院前需再次评估

评估表

流程1压力性损伤报告与认定发现压力性损伤,责任护士8小时内填写住院患者压力性损伤报告单，护士长24小时内核查签名，并报告护理部，若院内发生的压力性损伤，再由护理部视压力性损伤分期情况告知伤口造口护理小组组长，由组长组织伤口造口小组成员现场查看、认定是否为难免压力性损伤。2难免压力性损伤申报认定程序：(1)患者住院期间发生Ι期压力性损伤时，暂不需要申报难免压疮认定，责任护士及时报告护士长并于8小时内填写《住院患者压力性损伤报告单》，护士长24小时内核查签名，并报告护理部，科室如实做好护理记录，并落实好防治措施，密切关注压力性损伤进展及转归情况。(2)如患者住院期间发生的压力性损伤进展为Ⅱ期及以上分期压力性损伤时，责任护士如实做好护理记录，24小时内不良事件系统上报，并于8小时内填写《住院患者压力性损伤报告单》报告护理部，再由护理部告知伤口造口护理小组组长，由组长组织伤口造口小组成员现场查看、认定是否为难免压力性损伤，并提出改进及处理意见。(3)转科交接时已为Ⅱ期及以上分期压力性损伤由转出科室申报难免压力性损伤认定及上报不良事件,手术患者发生压力性损伤时由病区科室代填《住院患者压力性损伤报告单》，不良事件由手术麻醉科上报；转科或手术交接后进展为Ⅱ期压力性损伤由转入科室申报难免压力性损伤认定及上报不良事件。

3难免压力性损伤申报认定程序：(1)患者住院期间发生Ι期压力性损伤时，暂不需要申报难免压疮认定，责任护士及时报告护士长并于8小时内填写《住院患者压力性损伤报告单》，护士长24小时内核查签名，并报告护理部，科室如实做好护理记录，并落实好防治措施，密切关注压力性损伤进展及转归情况。(2)如患者住院期间发生的压力性损伤进展为Ⅱ期及以上分期压力性损伤时，责任护士如实做好护理记录，24小时内不良事件系统上报，并于8小时内填写《住院患者压力性损伤报告单》报告护理部，再由护理部告知伤口造口护理小组组长，由组长组织伤口造口小组成员现场查看、认定是否为难免压力性损伤，并提出改进及处理意见。(3)转科交接时已为Ⅱ期及以上分期压力性损伤由转出科室申报难免压力性损伤认定及上报不良事件,手术患者发生压力性损伤时由病区科室代填《住院患者压力性损伤报告单》，不良事件由手术麻醉科上报；转科或手术交接后进展为Ⅱ期压力性损伤由转入科室申报难免压力性损伤认定及上报不良事件。

4压力性损伤的分期及临床表现Ⅰ期：局部皮肤完整，指压不变白的红斑。深色皮肤指压变白不明显，与邻近组织比较，该区域可能有疼痛、坚硬、柔软、更热或者更凉。Ⅱ期:真皮层部分缺损，表现为表浅的开放性溃疡，伤口床呈粉红色，无腐肉；也可表现为完整或破损的浆液性水疱。Ⅲ期：全皮层缺失，伤口可见皮下脂肪组织、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。但未达骨、肌腱、肌肉、可能存在潜行或窦道。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。Ⅳ期：全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常会出现边缘内卷窦道和/或潜行。不可分期：全皮层和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和焦痂，才能判断损伤的分期。可疑深部组织损伤:局部皮肤完整，出现颜色改变（如紫色、暗红色或者充血性水泡）。

5处理原则对于处于有高危风险因素的患者采取有效的预防措施，包括：分析危险因素、降低压力，防止再次受压