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腹腔镜远端胃癌根治术研究进展2024(全文)

摘要

伴随包括3D腹腔镜、4K腹腔镜及达芬奇手术机器人系统为代表的腹腔

镜成像系统的长足发展，腹腔镜远端胃癌根治术应用于早期远端胃癌疗效

已被证实。我国早期胃癌检出率较低，仍面临巨大的进展期胃癌患者群体,

探索腹腔镜技术应用于进展期远端胃癌的瘤安全性具有重要意义。医学

工程学的发展、外科医师手术技能的不断提高、微创技术普及与相应质量

控制和评价体系的建立，以及远端胃癌根治术后合理的消化道重建，将使

患者在早期恢复，长期生存结局及术后生活质量等方面获益。

胃癌是一种恶性程度极高的消化道瘤。中国早期胃癌的检出率仅约为

20%,早期胃癌筛查是一项巨大的挑战［1］。全球43.9%的胃癌新发病例

和48.6%的胃癌致死病例都发生在中国，严重危害中国人民群众的健康且

造成了严重的疾病负担［2,3］。当前，胃癌的总体治疗策略是以外科治疗为

主，辅以化学治疗、免疫治疗及靶向治疗。1994年，日本学者Kitano

首次报道应用腹腔镜远端胃癌根治术(Laparoscopicradicaldistal

gastrectomy,LRDG)治疗早期远端胃癌［4］。1999年，我国学者柯重伟

首次报道腹腔镜技术应用于胃癌根治的研究结果及经验总结，开启了我国

腹腔镜胃癌手术新纪元［5］。二十余年来，腹腔镜胃癌根治术在我国发展迅

猛，大中城市乃至一些县级医疗中心具备了成功实施腹腔镜胃癌根治术的

硬件设备及外科技能。

LRDG指于腹腔镜直视下切除2/3的远端胃及完成D2淋巴结清扫，根据

腹腔内或腹腔外完成消化道重建分为腹腔镜辅助远端胃癌根治术或全腔

镜远端胃癌根治术，初期多数医疗中心主要进行腹腔镜辅助远端胃癌根治

术，随着胃癌腹腔镜外科规范化的全国推广普及，以及外科医师手术经验

的积累，全腔镜远端胃癌根治术也在各级医疗中心得以开展实施［6］。随着

临床病例的增加，外科学家正寻求大规模多中心的随机临床试验结果来证

实LRDG的可行性及安全性，并为LRDG的同质化开展及相关技术的成

熟提供理论基础。在中、日、韩等东亚国家关于LRDG治疗远端胃癌的临

床研究也如火如荼地开展起来，聚焦于腹腔镜技术应用于远端胃癌适应证

的选择、合理消化道重建的探索，并报道了相关的临床研究结果［7,8］。本

文旨在梳理、补充和总结当前LRDG治疗远端胃癌的高级别循证证据，供

国内同道参考。

1加速康复背景下腹腔镜技术的优势

加速康复是指一种循证干预措施，可减轻患者的生理、心理应激反应、维

持生理功能，增强活动能力，减轻术后疼痛，促进早期口服营养，缩短住

院时长，被广泛应用于胃部手术中［9,10］。腹腔镜技术作为加速康复策略

中一个重要的元素，具有低侵入性、最低程度的肠麻痹、术后早期康复等

优势。加速康复所倡导的微创外科理念贯穿于整个胃癌手术过程中,LRDG

通常采用5孔法或减孔法完成胃癌手术，最大程度地缩小手术切口，实现

手术微创化。同时腹腔镜器械联合当前超高清的成像系统更有助于实现操

作精细轻柔，对脏器和组织达到最小程度的损害和尽量少的出血，最大限

度地减少输血，缩短手术时间。近期几项将加速康复策略应用于LRDG管

理的随机对照试验均强调了腹腔镜技术提供的微创优势不可或缺［11,12］。

2LRDG应用于进展期远端胃癌的探索

早期胃癌指胃瘤病灶仅局限于黏膜层及黏膜下层，与癌组织的大小和有

无淋巴结转移无关。20142016年间我国胃癌外科联盟公布的数据显示

我国早期胃癌的检出率为19.5%,与日韩两国60%的检出率差距较大［13］。

自LRDG实施以来，各国学者开始探索LRDG应用于早期远端胃癌的可

行性及瘤学安全性。韩国学者Kim等［14］通过随机对照试验(KLASS01)

证实与开放行远端胃癌根治术对比，LRDG具有降低总并发症发生率的优

势，尤其在降低手术切口相关并发症，以及在腹腔内严重并发症和并发症

相关死亡方面，两组差异无统计学意义。随后的长期随访结果发现LRDG

组与开放手术组在5年总生存率及5年无复发生存率方面差异无统计学意

义，证实了在早期远端胃癌患者中应用LRDG具有非劣效性［15］o

KLASS01试验证实了LRDG治疗早期远端胃癌的外科安全性及瘤学

安全性，LRDG是早期远端胃癌开腹手术的安全替代方案。与开腹手术相

比，腹腔镜手术手术切口较小，可将腹腔内脏器与外部环境的接触降至最

低，降低了暴露风险，从而降低切口相关并发症，其优势