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压力性损伤诊疗及护理规范

2021最新压力性损伤诊疗及护理标准

一力性定 1

二力性生的危因素 1

〔一〕患者生力性的危因素 1

〔二〕患者生力性危的潜在因素 1

三力性生的高危人群 1

四力性好部位 2

五力性分期及床表 2

六防力性及理范 4

〔一〕估

〔二〕防措施 4

〔三〕力性理范 6

七力性理管理 9

八力性管理小 9

九力性的告 10

十力性理会 11

十一力性的理量控制 12.

一、压力性损伤定义

压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软

组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。

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损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症

以及软组织情况的影响。

(一)患者发生压力性损伤的危险因素

1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养

摄入和体重

2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统

不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况

3.皮肤水分皮肤枯燥和过度潮湿都是危险因素

4.高龄

(二)患者发生压力性损伤危险的潜在因素:

1.摩擦力和剪切力

2.感知觉

3.活动能力

4.全身营养状况

5.移动能力

6.体温

三、压力性损伤发生的高危人群

1.老年人

2.神经系统疾病患者

3.肥胖或消瘦者

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4.使用镇定剂的患者

5.水肿患者

6.疼痛患者

7.石膏固定患者

8.营养不良、贫血及糖尿病患者

9.大、小便失禁患者

10.发热患者

11.因医疗护理措施限制不能活动患者

四、压力性损伤好发部位

平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟

俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房(女性)、生殖器(男

性)

侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝

坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、胭窝、足跟

五、压力性损伤分期及临床表现

根据美国国家压疮参谋小组(NPUAP)2021年更新的压力性损伤分

期如下：

1期：指压不变白红斑，皮肤完整

局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先

因为这些颜色变化提此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，出现。

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示可能存在深部组织损伤。水肿1期压力性损伤--期：局部皮层缺失伴真皮层暴露2分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、

湿部脂肪及深部组织未暴露。润，也可表现为完整的或破损的

浆液性水疱。期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破无肉芽组织、腐肉、

焦痂。该

该分期不能用于描述以及足跟受到的剪切力导致。坏和受到剪切力，

医疗黏潮湿相关性皮肤损伤，比方失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及

胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口〔皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤〕

(2期压力性损伤)期：全层皮肤缺失3/全层皮肤缺失，常常可见脂肪、

肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和脂肪丰富的区域或焦痂。不同

解剖位置的组织损伤的深度存在差异；现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，

肌腱，会开展成深部伤口。可能会出

或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，那么韧带，软骨和/

为不可分期压力性损伤。

(3期压力性损伤)

期：全层皮肤和组织缺失4韧带、肌肉、全层皮肤和组织缺失，可

见或可直接触及到筋膜、肌腱、

或软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/

如果腐肉或焦痂掩不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。潜行。

盖组织缺损的深度，那么为不可分期压力性损伤。

4期压力性损伤

不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖焦痂掩盖，不能

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确认组织缺失/全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和期还是/或焦痂，才能判断损伤是3的程度。只有去除足够的腐肉和期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂(表现为：枯燥，紧密粘附，完4整无红斑和波动感)不应

去除。

深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，痛和温

度变化通常先或表皮别离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼

这种损伤是由于强深色皮