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压力性损伤诊疗与护理规范

一、压力性损伤定义

2016年，NPUAP定义压力性损伤为：位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和(或)长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及皮肤情况的影响。排除因动脉阻塞、静脉

功能不全、糖尿病相关神经病变，或失禁性皮炎等造成的皮肤损伤。

二、压力性损伤的好发部位：

仰卧位——枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟

侧卧位——耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝

俯卧位——耳廓、面颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足尖坐

位——坐骨结节

三、压力性损伤创面的评估

(一)常用测量工具：1.无菌消毒长棉棒2.线状测量工具(直尺)3.照相机(直接

获取伤口的真正照片)

(二)压力性损伤面积的测量

二维测量法：长×宽，用厘米尺或同心圆尺测量，沿人体纵轴测出伤口最长处为

伤口的长，沿横轴测出伤口最宽处为伤口的宽。

(三)压力性损伤深度的测量

用无菌棉棒或探针放入伤口最深处，去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量，用棉棒以顺时针方法探测到的水平最深度为压力性损伤深度。注意坏死组织覆盖伤口

时，则不能测量深度。

(四)创面评估

1.黑色：干燥型伤口，伤口上覆盖一层干黑坏死层，渗出液很少；

2.黄色：潮湿型伤口，伤口表面有可脱落的腐痂，而且产生的渗出液很多；

3.红色：肉芽型伤口，伤口处在愈合阶段，伤口表面组织脱落，肉芽组组开始

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形成；

4.粉色：表皮化伤口，伤口表面被一层粉红色的表皮覆盖，伤口已经基本愈合；

5.其他颜色：如合并感染，伤口一般产生很浓的气味，渗出液很多。

(五)渗出液：可用沾湿敷料的程度来描述渗出量，性状有粉红血性、黄色澄清、

黄脓、绿黄脓或褐色，气味有无味、臭味等

(六)伤口周围皮肤或组织：可有正常、泡白、灰白、粉红、深红、紫色、黑色

等颜色，用干净的手指压伤口周围组织了解弹性、软硬度及有无脓肿。

四、压力性损伤患者的护理

(一)评估和观察要点

1.评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。

2.评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。

3.辨别压力性损伤分期，观察压力性损伤的部位、大小(长、宽、深)创面组织

形态、潜行、窦道、渗出液等。

4.了解患者接受的治疗和护理措施及效果。

(二)治疗与护理要点原则：局部治疗为主，辅以全身治疗1.

全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。

2.局部治疗

(1)避免压力性损伤局部受压。

(2)长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避

免压力性损伤加重或出现新的压力性损伤。

(3)压力性损伤1期：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再续续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体抵抗力。局部可使用减压帖或者水胶体敷料加

以保护。

(4)压力性损伤2期：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水疱时，未破的小水疱要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水疱(直径≥2cm)可在无

菌操作下用注射器抽出泡内液体。可用泡沫敷料或者水胶体等敷料。

(5)压力性损伤3期～4期：采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死

组织，可用一些去腐生肌的药物，选择合适的敷料。

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(6)对无法判断的压力性损伤和深层组织损伤的压力性损伤需进一步全面评

估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。

(7)根据患者情况加强营养。

(三)指导要点

1.告知患者及家属发生压力性损伤的相关因素、预防措施和处理方法。

2.指导患者加强营养，增加创面愈合能力。

(四)注意事项

1.压力性损伤1期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。

2.病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。

八、健康教育

向患者及家属强调压力性损伤预防的重要性，介绍压力性损伤预防、发生、发展及治疗护理的一般知识，强调经常改变体位、检查皮肤、保持皮肤清洁、加强营养和

活动的重要性，使患者及其家属能积极配合护理。

九、新型敷料的选择

(一)湿性愈合敷料的种类：水凝胶(清创胶)敷料类；藻酸盐敷料类；泡沫敷

料类；银离子敷料；水胶体敷料类。

1.水凝胶(清创胶)敷料类：主要适用于干燥结痂或有腐烂组织的伤口(Ⅲ、IV期)对于伤口基底呈现黑色或黄色腐肉以及渗液少干燥的伤口，它能溶解软化坏